尿路感染KEJIAN

尿 路 感 染,（Urinary Tract Infection）,哈医大一院肾内一科 刘晓刚,主 要 内 容,概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,概 述,很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，如结核杆菌、真菌、衣原体、支原体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。尿感是常见病，发病率约占人口的2。,定义是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,概 述,病 因,最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠杆菌最常见，占尿感的70以上其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷 杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌其中铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者糖尿病人常见金黄色葡萄球菌或肠球菌感染。,病因,发病机制,一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌菌血症所致淋巴道：极其少见直接：很少见,发病机制,二、易感因素尿路梗阻：器质性（结石梗阻）、功能性（膀胱-输尿管反流）、异物存在（结石、停留导尿管）、肾实质病变（多囊肾）尿路畸形和结构异常：肾发育不良、肾盂输尿管畸形尿路器械的使用尿道内或周围炎症：前列腺炎是青年男性最常见的易感因素机体抵抗力下降遗传因素局部使用杀精化合物避孕,发病机制,三、机体抵抗力： 尿液的冲刷作用； 尿液尿素浓度和渗透压高，有机酸含量多，pH低； 尿路粘膜有杀菌能力 四、细菌致病力： 如大肠杆菌，O、K、H血清型菌株具有特殊的致病力,发病机制,临床表现,急性膀胱炎占60%尿频(frequency)、尿急(urgence)、尿痛(urodynia)、耻骨弓上不适(suprapubic tenderness)等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上；已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌,临床表现,急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋角压痛，输尿管、膀胱区压痛，肾区叩痛尿液变化：浑浊，脓尿、血尿,临床表现,无症状细菌尿隐匿尿感60岁妇女可达10%，不影响寿命孕妇约占5%，需积极治疗,临床表现,实验室和其他检查,尿常规：WBC5/HPF，WBC管型，少部分患者有镜下血尿，极少数有肉眼血尿。 尿细菌学检查其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，血沉快。,实验室和其他检查,尿细菌学检查,标本收集：清洁中段尿 膀胱穿刺尿细菌定性培养是尿感的金指标 尿细菌定量培养 尿含菌量 105/ml，为有意义的细菌尿； 104 105/ml为可疑阳性；如104/ml,可能是污染。尿沉渣镜检细菌：平均细菌数 20/HP化学性检查（NIT）,细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：尿标本收集不规范，白带污染；尿标本室温下放置1h；检验技术有误2.假阴性：近7天用药；尿液停留38，有明显肋脊角疼痛和叩痛，血白细胞升高者，考虑为肾盂肾炎 如妇女仅有膀胱炎症状，可先抗炎3天，治愈者为膀胱炎，复发者多为肾盂肾炎 复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌和变性杆菌者多为肾盂肾炎,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎：必需影像学检查有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。肾结核 1膀胱刺激症状明显；结核中毒症状； 2一般抗菌药物治疗无效； 3尿沉渣可找到抗酸杆菌，而细菌培养阴性； 4静脉肾盂造影可发现肾结核X线征。 5肾外结核病灶存在。尿道综合征（感染性，非感染性）,鉴别诊断,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。,治疗,急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,尿感治疗目前采用分型治疗,初诊用药 3天疗法；疗程完后1周复查尿细菌定量培养；男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法复诊时处理 停药7天后复诊（1）已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎，给予14天抗菌药物疗程。（2）仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合征,治疗/急性膀胱炎,1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改抗生素，口服14天2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜静脉用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱青霉素类，氨基糖苷类抗生素，三代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,治疗/急性肾盂肾炎,定义：是指尿感经治疗后，尿菌转阴，但以后再次发生细菌尿。分为复发和重新感染。 复发是指由原先的致病菌再次引起尿感，多1月内发生； 重新感染是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，多1月后发生 对再发的尿感来诊者，予3天抗菌疗法，7天复查 1.治愈： 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗 2. 治疗失败：复查时仍有细菌尿，或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛。考虑为复发，且为肾盂肾炎。根据药敏选用强效杀菌性抗菌药物，最大剂量应用6周。,治疗/再发性尿路感染,妊娠期尿路感染积极治疗,选用毒性较小的药物男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用环丙沙星治疗68周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法；50岁以后者，口服喹诺酮类14天。,治疗/特殊尿路感染,医院获得性感染是最常见原因有症状，立即给予强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗,治疗/留置导尿管的尿路感染,非妊娠妇女不需治疗；妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关有肾移植、尿路梗阻等复杂情况的患者，一般口服7天抗生素，治疗失败不再治疗，但应监测，如有需要，则继续治疗4周。,治疗/无症状性细菌尿,并发症,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-败血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等，应加强抗炎和解除梗阻。肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,大体标本 CT尿路造影,预后,非复杂性尿感：90%可治