中枢神经系统脱髓鞘疾病D

,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成&生理功能,髓鞘的生理功能,神经脱髓鞘示意图,正常髓鞘的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎,缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成障碍性疾病,异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,病例,男性，49岁。反复肢体乏力3年，再发7天 患者2005年5月出现左侧肢体乏力、麻木，在我院行头颅磁共振示脑室旁白质多发异常信号，给予激素等治疗后好转。7天前患者又出现右侧肢体乏力。 查体：意识清楚，构音清晰。颅神经检查正常。左侧肢体肌力5-级。右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍高，腱反射活跃。双下肢Babinski征阳性。 问题：诊断思路？,第一节 多发性硬化Multiple Sclerosis, MS,发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万,MS主要临床特点,MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,CNS散在分布多数病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性 &病程时间多发性,概念,迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病,病毒感染后产生自身抗体-髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体,1. 病毒感染&自身免疫,病因&发病机制,2. 遗传因素,MS发病率随纬度增高而呈增加趋势,3. 环境因素,病理,局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,病理,临床特点,MS急性亚急性&慢性起病我国急性亚急性较多MS临床表现复杂,临床表现,1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失, 缓解期数mon数y,1. 首发症状,临床表现,MS临床特点,要点提示,MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现 双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征,2. 复发,感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重,临床表现,Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象),年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑,3. MS发作性症状,临床表现,不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征(眼震、意向震颤、吟诗样语言）,临床表现,MS特征性症状&体征(8点),表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型,临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关,临床表现,CSF单个核细胞轻度增多&正常(50106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-蛋白轻度增高,可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代,1. 脑脊液(CSF)检查,辅助检查,(2) IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成,CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb,IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+),1. 脑脊液(CSF)检查,辅助检查,CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%,(2) IgG鞘内合成检测,1. 脑脊液(CSF)检查,辅助检查,同时检测CSF & 血清 CSF-OB(+), 血清-OB() 才支持MS诊断,(2) IgG鞘内合成检测,1. 脑脊液(CSF)检查,辅助检查,视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常,MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低,2. 诱发电位,辅助检查,大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化,3. MRI检查,图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,3. MRI检查,辅助检查,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3. MRI检查,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶,表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,1. 药物治疗,抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦,治疗,目的,抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用,(1) 皮质类固醇,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,(2) b-干扰素疗法,(3) 硫唑嘌呤(azathioprine),(4) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),治疗,继发进展(SP)型MS,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,(3) 环孢霉素A (cyclosporine A),(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1. 药物治疗,原发进展型MS,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,治疗,2. 对症治疗,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用,(2) 严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2. 对症治疗,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&内置导管鞘内注射,治疗,2. 对症治疗,大多数MS患者预后较乐观 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年 少数可于数年内死亡,预后,急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间预后良好：女性40岁前发病, 视觉体感障碍等预后较差：锥体系&小脑功能障碍,病例,女性，45岁。双眼视力下降6月，双下肢麻木乏力3天 患者6月前出现左眼视力下降，当地医院诊断为视神经炎，给予激素等治疗后好转。5月前又出现右眼视力下降，同样给予激素治疗，视力稍有提高。3天前患者出现现双下肢麻木乏力，伴胸部束带感，小便费力。 查体：双眼视力差，无面舌瘫。双上肢肌力正常。双下肢肌力4级，肌张力稍高，腱反射活跃。胸4水平以下痛、温、触觉减退。双下肢Babinski征阳性。 问题：诊断思路？,视神经脊髓炎Neuromyelitis Optica, NMO,视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是视神 经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘 病变,Devic(1894)复习了16例病例&他本人见到的1例 死亡病例, 临床特征: 急性或亚急性起病, 单眼或双眼失明 其前或其后数日数周伴横贯性或上升性脊髓炎 后称,概念,Devic病&Devic综合征,NMO是严重的单相病程(monophasic course) 但许多病例呈复发病程(relapsing course),病因&发病机制不清 长期认为是MS的临床亚型,病因&发病机制,急性MS偶可出现视神经&脊髓受累 约25%的MS患者首发症状为突发球后视神经炎 NMO与MS关系有待阐明,病因&发病机制,NMO与MS不同 临床经过CSF &神经影像学特点,临床表现,1. 发病年龄560岁, 2141岁最多, 也有儿童患者, 男女均可发病 特征性表现: 急性横贯性&播散性脊髓炎 双侧同时或相继发生视神经炎(optic neuritis, ON) 短时间内截瘫&失明, 病情进展迅速, 可有缓解- 复发,2. 多数NMO为单相病程 70%的病例数d内出现截瘫 约半数患者受累眼发生全盲 少数患者为复发型病程, 其中约1/3发生截瘫, 约1/4视力受累 临床事件间隔数月半年 孤立的ON &脊髓炎也可复发,临床表现,CSF-MNC明显 73%单相病程 82%复发型MNC5106/L 约1/3单相&复发型MNC50106/L,复发型较单相病程CSF-Pr明显,1. CSF检查,辅助检查,2. 脊髓MRI 检查,T2,T2,T2,T1,T1强,88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段 通常610个节段 常见脊髓肿胀&钆增强,辅助检查,急性横贯性或播散性