解读血常规生化及凝血检查

SCU.ED bAMBOO.w,血常规.生化及凝血常规,-华西医大.急诊.,解读血常规,SCU.ED_Bamboo.w,想一想，在急诊科、甚至在医院各科，什么检查最常见，也最重要。要是来个投票，其结果一定是-血常规。认识血常规，急诊科的医生要当仁不让。,不同部位采血对血细胞分析仪结果的影响,以上数据表明：静脉血与末梢血所测白细胞和血小板值有显著差异。而所测红细胞，血红蛋白无显著性差异。,该作者建议除了少数不易取静脉血，如婴儿、大面积烧伤、及某些需要经常采取检查的病例，如血液病、肿瘤化疗等以外，均应用静脉血做血液分析。中国中医药咨询，2011,3（7）：420-421,采集血常规检查的合格血标本应注意的事项,(1)采血前检查注射器和针头，避免因连接不紧而使空气进入产生泡沫致溶血；(2)采集标本最好采用封闭式真空采血管；(3)所选采血部位的皮肤应完整，无溃烂、烧伤、冻疮、发绀、水肿或炎症等；(4)采血时应定位准确，严禁针尖在静脉中反复穿刺；(5)采血完成将血从注射器中推入试管时应把针头拔掉；(6)采血时体位不同对血常规检验结果也有影响，直立位与卧位相比易导致血红蛋白、白细胞、红细胞、血细胞压积等项目测定值偏高；(7)采集末梢血标本时应严格按照操作规程进行，第1滴血擦去不用，采用第2滴血。,标本抗凝剂的选择和正确使用,标本的抗凝用于血常规检验的血样必须经抗凝剂抗凝处理，在目前的众多抗凝剂中，EDTA盐(EDTA-Na2，EDTA-K2)是对白细胞形态和血小板影响相对较小的抗凝剂，最适合用于血常规检验。除采血因素的影响(生理性因素、采血部位等)外，多数情况下，血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例。,1. 红细胞参数检测,3. 血小板参数检测,2. 白细胞参数检测,全血细胞检测,5. 红细胞容积分布宽度（RDW）,3. 红细胞比容测定（HCT）,1. 红细胞计数（RBC）,2. 血红蛋白测定（HB）,红细胞,SCU.ED_Bamboo.w,RBC和血红蛋白有什么不同?,1.红细胞计数（RBC）,正常红细胞呈双凹圆盘形，大小较一致，直径6-9m，平均7.5m，边缘部厚度2m，中央约为1m。瑞氏染色（Wright stain）：周边部位着色深，呈浅桔红色，中心部位淡染（又称中央苍白区） ，约占RBC直径的1/3-2/5。透射电镜：双凹性圆盘状,红细胞形态学改变：通过血涂片Wright染色观察RBC大小、形态、胞浆的着色及结构方面有无异常改变，对诊断的病因有帮助。大小异常 形态异常 染色反应异常 结构异常,2.血红蛋白测定 hemoglobin（Hb）,血红蛋白的合成：由血红素和珠蛋白肽链结合而成血红素合成（线粒体）在细胞浆中与珠蛋白结合成血红蛋白,正常参考值,红细胞及血红蛋白增多：,红细胞增多见于：（1）血容量减少：严重呕吐、腹泻、大面积烧伤及晚期消化道肿瘤患者。慢性肾上腺皮质功能减退、 尿崩症、甲亢危象等。血液中的有形成分相对地增多所致。（2）心肺疾病：先天性心脏病、慢性肺脏疾患及慢性一氧化碳中毒等。因缺氧必须借助大量红细胞来维持供氧需要。（3）干细胞疾患：真性红细胞增多症。,SCU.ED_Bamboo.w,红细胞及血红蛋白减少,贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。 110g/L 90g/L 60g/L 30g/L 轻度 中度 重度 极重度,一、红细胞生成不足 （一）骨髓造血障碍 造血干细胞复制和分化异常 再生障碍性贫血障碍性贫血 异常细胞或组织骨髓浸润 骨髓病性贫血 原因不明或多种机制 慢性系统性疾病（慢性感染、炎症、恶性肿瘤、慢性 肾病、肝病、风湿性疾病、内分泌病等）伴发的贫血 （二）细胞分化和成熟障碍 DNA合成障碍 叶酸及（或）维生素B12缺乏所到的巨幼细胞贫血 血红蛋白合成障碍 血红素合成缺陷 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白合成缺陷 珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血） 二、红细胞破坏过多 (见备注)（一）红细胞内在缺陷（遗传性缺陷） （二）红细胞外来因素（获得性因素） 三、失血 急性失血 急性失血后贫血 慢性失血 同缺铁性贫血,根据病因和发病机制的贫血分类,3.红细胞比容(Hct）,抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉红细胞在全血中所占容积的百分比。男性：42%49% 女性：37 % 48 % 协助诊断贫血及程度(降低)血浆容量是否丢失(升高)计数红细胞各项平均值,4.红细胞平均值参数,平均红细胞容积（MCV）：平均每个红细胞的体积。 Hct(L/L)MCV（ fl） RBC count(1012/L) 参考值：80-100 fl,平均红细胞血红蛋白量（MCH）：平均每个红细胞所含的血红蛋白量。 Hb(g/L)MCH (pg) RBC count(1012/L) 参考值：26-32 pg,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度。 Hb (g/L)MCHC (g/L) Hct (L/L) 参考值：310-350 g/L,临床意义,5.红细胞容积分布宽度red blood cell volume disbution（RDW）,所测红细胞容积大小的变异系数，是反应外周血红细胞异质性的参数。参考值：3是骨髓移植后造血重建的第一征象，IPF3.5是最精确的造血重建的预示指标。,RETHe,RET-He是全自动血液分析仪提供的又一个新的报告参数，RET-He=5.5569e0.001RET-Y，其中RET-Y是网织红细胞平均前向散射光强度，参考值范围为30.236.7pg,该参数对临床最重要的贡献是快速鉴别慢性疾病所致贫血(ACD)和缺铁性贫血(IDA)。ACD患者的RET-He轻度降低，IDA患者RET-He明显降低，轻型地中海贫血患者的RET-He比IDA患者更低。RET-He小于25pg是诊断IDA的最佳界值;RET-He是目前最好的鉴别ACD和IDA的指标，因为可以和血常规同时获得，所以异常方便和快速。,AL和Anb L,AL和Arib LBlasts阴性对排除异常淋巴细胞存在的可靠性高，阳性应当进行显微镜检查。AL和Anb L的最大贡献在于快速筛查出淋巴细胞分类异常的患者，明显减少了因显微镜观察者之间的巨大差异导致漏诊的概率。 Wilcox RACancer-associated myeloproliferation：old association，new therapeutic targetJMayo Clin Proc，2010，85(7)：656-663 Di Mll_rio A，Garbs M，Leone F，et a1Immature platelet fraction(IPF) in hospitalized patients with neutrophilia and suspected bacterial infectionJJ Infect，2009，59(3)：201-206,出血、血栓、止血检测,SCU.ED_Bamboo.w,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差,常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT),三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,体液抗凝作用,AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白,Ca2+,纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）D-二聚体测定（DD）,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,内源性与外源性凝血途径的区别是什么?,内源性与外源性凝血途径的区别是什么?,例题:能同时启动内源性和外源性凝血途径的是:,羊水中含有丰富的TF，故羊水栓塞时也可启动外源性凝血途径。 此外，羊水中的角化上皮细胞、胎脂、胎粪等颗粒物质，进入血液后可通过表面接触而激活F，启动内源性凝血途径。羊水中还含有纤溶酶原激活物，激活纤溶系统，使血液由高凝状态迅速转入低凝状态，发生严重的产后出血。,止凝血障碍的实验室检查,标本采集,病人准备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝： 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。,临床应用-主要凝血试验,活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,凝血功能检验 血浆凝血酶原时间PT(外源性) : 参考912s测定超过正常3s为异常(凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。其原理是在抗凝血中，加入足够量的组织凝血活酶(组织因子,TF)和适量的钙离子，满足外源性凝血条件，从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即为PT)延长：1、先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏。2、获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC晚期、口服抗凝剂及异常凝血酶原增加。3、血循环中抗凝物质增加，如肝素或FDP等。4.反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。缩短：见于血液高凝状态如DIC早期，心肌梗死、脑血栓形成，多发性骨髓溜等。INR是用于检测口服抗凝药的首选指标，以INR2.0-3.0为宜。,PT的临床意义,PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见,活化部分凝血活酶时间测定APTT(内源性) 参考2832s 用于检测肝素的首选指标，在使用肝素治疗时，检测药物量，一般以维持结果为基础的2倍左右（1.5-3.0倍）为宜（75-100s）。,APTT的临床意义,APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护(首选指标)：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,血浆凝血酶时间测定TT参考1421s延长：1、TT是反映的体内抗凝物质，所以它的延长说明纤溶亢进，测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间，所以在低（无）纤维蛋白原症，DIC以及类肝素物质存在（如肝素治疗，SLE和肝脏疾病等）时出现延长。TT缩短无临床意义。缩短：血样本中有微小凝块或Ca2+存在时。尿激酶作溶栓治疗时，可用于监护指标。,血浆纤维蛋白原测定 Fig,参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,抗凝血酶 AT(凝血酶抑制剂)参考: 023035gL(230350mgL) 作用机理:它能不可逆地抑制凝血因子a、a、a、a以及由a与组织因子所形成的复合体，故具有防止血栓的作用.1病理性增高：表明血液抗凝活性增强，可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。2病理性降低(导致血栓形成)：(1)先天性AT缺乏症。(2)血栓前状态和血栓性疾病时，血液抗凝作用减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、妊娠症、深静脉血栓形成、肾病综合征等。 (3)合成减少，如严重肝病等。,DDimer （D二聚体）正常参考值：0.3mg/L临床意义：纤维蛋白降解产物D二聚体水平的升高 ，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程，因此，纤维蛋白降解产物D二聚体是弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）的关键指标。,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。,TT的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。,纤维蛋白降解产物（FDP）,参考范围： 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PLT减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/);2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/);3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或- 二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上;5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,临床生化检查,SCU.ED_Bamboo.w,生化检查,肝功能指标：胆红素TB：17.1-34.0为隐性黄疸，34时，称临床黄疸。溶血性黄疸时，血清总胆红素升高，其中主要是未结合胆红素升高，结合胆红素 20；肝细胞性黄疸结合胆红素可占总胆红素的35%以上；阻塞性黄疸时，主要是结合胆红素升高，占50%以上。 再生障碍性贫血 、癌症 或慢性肾炎所致的继发性贫血时可降低。,SCU.ED_Bamboo.w,胆红素的正常代谢,SCU.ED_Bamboo.w,溶血性黄疸-先天