急性脑血管病

急性脑血管疾病急诊科张慧利南昌大学一附院 急性脑血管病 （ cerebrovascular disease, CVD） 也称脑血管意外或脑卒中，是一组突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺损，甚至伴发意识障碍 。临床分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病： 短暂性脑缺血发作、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）；出血性脑血管病： 脑出血（脑溢血）、蛛网膜下腔出血。一、概述脑出血脑梗死二、病因 高血压 吸烟 心脏病 糖尿病和血糖增高 高脂血症和高胆固醇血症 急性脑血管病史 饮酒 避孕药 其他：长期紧张，情绪突变，气温骤冷；钠盐摄入过多，钾盐摄入过少；中风家族史；血小板增多症，血小板聚集过高；血浆纤维蛋白原增高；高尿酸血症；播散性血管内凝血（DIC）等高凝状态；药瘾等。三、临床表现（一） 缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑血栓形成 脑栓塞三、临床表现1短暂性脑缺血发作（ TIA）突然发病，数分钟至数小时的局灶性神经功能缺失，多在 24h以内完全恢复，而且在CT等影象学上无表现，但可有反复的发作。颈动脉系统：对侧肢体发作性轻度瘫痪椎 -基底动脉系统：眩晕、眼球震颤、共济失调2脑血栓形成供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔变狭窄，最终完全闭塞，导致某一血管供应范围的脑梗死。脑血栓形成特点：年龄较大血管壁病变基础（高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等）短暂性脑缺血发作史多在安静、血压下降时发病，起病较缓。三、临床表现2脑血栓形成脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。颈内动脉，大脑前、中、后动脉，椎 -基底动脉等血栓形成可出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑动脉深穿支阻塞，造成大脑深部或脑干的小软化灶，称为腔隙性梗死。临床表现有纯运动性脑卒中、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度偏瘫。也有一部分患者不出现临床表现，仅在影像学检查时被发现。三、临床表现3脑栓塞指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。栓子来源以心源性最常见，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发。体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和（或）心房颤动等体征。三、临床表现急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常三、临床表现（二） 出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血1 脑出血出血部位原发于脑实质，以高血压动脉硬化出血最为常见。80% 位于大脑半球，主要在基底节，其次为各脑叶，余者见于小脑、脑干、丘脑、脑室，多在动态下发病。三、临床表现脑出血部位所占比例血压明显增高，头痛、呕吐及局灶性神经功能缺损表现。出血部位不同，临床表现各异：基底节区出血：对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的 “三偏征 ”。脑叶出血分为 3种：颅内高压和脑膜刺激征、对侧肢体有不同程度瘫痪和感觉障碍、发病即昏迷。脑干（中脑和桥脑）出血：中脑出血 ： 出血量少者表现同侧或双侧动眼神经损害，眼位异常，伴对侧或双侧锥体束征。大量出血者双侧瞳孔散大，深昏迷，立即死亡。桥脑中央区出血： 深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。小脑出血：眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，共济失调、眼球震颤。脑室出血者：一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪 。2 蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血，即脑部非外伤性动脉破裂，血液流人蛛网膜下腔。病因： 先天性动脉瘤和脑血管畸形。临床表现： 突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，部分表现为烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。三、临床表现1病史（ 1）起病急缓：脑栓塞和蛛网膜下腔出血最急，脑 出血稍缓，脑血栓形成相对较慢。（ 2）过去史：高血压、心脏病、糖尿病或其他血液病、血管病变基础者，一旦发生急性局灶性神经功能障碍时，应考虑到有急性脑血管病的可能。2临床表现3辅助检查CT、 MRI、 DSA和腰穿四、诊断五、评估 确定是否为脑血管病 ； 确定脑血管病发生时间 ； 意识水平评估 ； 脑血管病类型评估（出血或缺血）； 脑血管病定位（颈动脉或椎 -基底动脉）； 脑血管病严重程度评估 。头颅 CT上计算脑出血量 出血量 (ml)= 长 (cm) 宽 (cm) 高 (cm) = 长宽 层数 层厚 /2格拉斯哥昏迷评分 睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3无反应 1 肢体过伸 2无反应 1神经功能缺损评分1.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)(CSS) 2.美国国立卫生研究所脑卒中评分 (NIHSS)3.加拿大神经功能评分 (CNS)4.欧洲脑卒中评分 ( ESS)5.改良爱丁堡 2斯堪的那维亚评分 (MESSS) 意识水平意识提问意识指令局部刺激时的运动反应语言构音障碍水平凝视功能视野面瘫肩关节运动腕关节运动手指肌力下肢近端肌力踝关节运动足趾运动共济运动感觉忽视步行能力评分内容脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准项目 评分意识 0 9水平凝视 0 4面瘫 0 2语言 0 6上肢肌力 0 6手肌力 0 6下肢肌力 0 6步行能力 0 6总计 45 评 价指 标 ICH评 分量表 评 分1 GCS评 分3 4 25 12 113 15 02血 肿 量30ml 1 30ml 03血 肿 破入 脑是 1否 04血 肿 源自幕是 1否 05患者年 龄80岁 1 80岁 0范围 0-6分；分数值越低，病情越轻，预后越好；分数值越高，病情越重，预后越差；3 分是判断死亡和预后好坏分界线。 患者的气道管理 降压治疗 病人的转运六、院前急救七、治疗 1、 急性缺血性脑血管病的治疗 2、 急性脑出血的治疗 3、 蛛网膜下腔出血的治疗（一） 急性缺血性脑血管病的治疗1、 溶血栓治疗：发病 36h静脉溶栓 、动脉内溶栓 药物：重组组织型纤溶酶原激活物（ rt-PA）：0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg) ， 先静脉推注 10% (1min) ，其余剂量连续静滴， 60min 滴完。尿激酶：100 万 IU 150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml 中，持续静滴 30min 。 2、降纤治疗 ：巴曲酶 、降纤酶 3、抗凝治疗 ：（ 1）普通肝素 （ 2）低分子肝素 4、抗血小板制剂 ：阿司匹林 5、中药治疗 ：丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂 急性缺血性脑血管病的治疗脑缺血中的机械栓子清除疗法 清除脑缺血中机械栓子装置已被法国疾病协会认可 栓子清除术能 8小时窗口内完成 适用于具有溶栓禁忌症的病人 再通率大约为 56% 围手术期并发症发生率为 7% 栓子（ A） 及用金属圈装置进行机械清除（ B和 C ）， 远端基底动脉及后交通动脉再灌注成功 (D)。 CBA D（二） 急性脑出血的治疗 治疗原则尽快清除血肿： 减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成，从而减少死亡率；保护出血周围脑组织： 减轻脑水肿及缺血性损伤。1内科治疗 降低颅内压和控制脑水肿 控制血压 ： SBP125mmHg 或SBP180mmHg3、止血药： 6-氨基己酸、止血芳酸等4、钙离子拮抗剂治疗：尼膜通注射液4、外科手术： 手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞