横纹肌溶解症诊疗体会分享

急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院 急诊科姜 骏,横纹肌溶解症诊疗体会分享,病历资料（一）,男性，66岁，因“发热、意识不清10小时”于2014-8-5入院，既往“高血压病”史；10小时前被家人发现意识不清，跌倒在地，觉其身体发热，无肢体偏瘫、抽搐、大小便失禁，家人即呼救护车送某镇医院，查头颅CT报“小脑出血”，予“甘露醇”脱水后转送我院急诊；PE：T39.4，R25次/分，P138次/分，Bp149/92mmHg，嗜睡，查体欠合作，双瞳孔（-），右鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心率138次/分，律齐，未闻杂音，腹部查体（-），四肢肌力IV级，肌张力正常，两侧病理征（-）。,病历资料（一）,查血常规: WBC12.7109/L,中性83.4%；降钙素原（ PCT-u ）:54 ng/mL;急诊生化：K 3.35mmol/L，Cr 325umol/L，BUN 16.91mmol/L；胸片：心肺未见异常；头颅CT：脑萎缩。,病历资料（一）,病历资料（二）,男性，26岁，因“发热、意识不清3天”于2014-8-20入院，既往“精神分裂症”史；患者3天前与家人口角后离家出走，后被人发现晕倒在室外高温空地，呼之不应，腹部及双下肢多处皮肤破损、起水泡，无肢体偏瘫、抽搐、大小便失禁，即送某镇医院ICU,测T40.8,导尿引出浓茶样小便，诊治后病情无好转转送我院；PE：T38.2，R32次/分，P142次/分，Bp125/82mmHg，烦躁，查体欠合作，双瞳孔（-），颅神经症（-），双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心率142次/分，律齐，未闻杂音，腹部及双下肢多处皮肤深II烧伤，四肢肌力V级，两侧病理征（-）。,病历资料（二）,病历资料（二）,查血常规: WBC24.54109/L,中性85.7%；肝功能:ALT 1857U/L，AST 1904U/L，TBIL 52umol/L， DBIL 16.3umol/L，IBIL 35.7umol/L;急诊生化：K 5.66mmol/L，Cr 128umol/L，BUN 9.1mmol/L，CO2CP 14.9mmol/L；血气分析：PH 7.403，PCO2 26.50mmHg，PO2 96.4mmHg；头颅CT：未见明显异常。,病历资料（二）,定 义,横纹肌溶解症 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)：是指各种原因引起横纹肌细胞受损、溶解，使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环，从而导致机体组织器官损伤的一组临床综合征。,流行病学,1881年欧洲的一场战争，最早报道的案例；1944年第二次世界大战，Bywater证明肌红蛋白是导致急性肾损伤（AKI）的原因；美国RM年发病率0.02%，战争或巨大灾难中挤压综合征患者85%发生；小龙虾事件。,病 因,肌肉直接缺血或损伤,挤压综合征,电击伤,冻伤,淹溺,病 因,过量运动和高热感染因素病毒细菌疟原虫钩端螺旋体,流感病毒,军团菌,钩端螺旋体,病 因,药物和酒精,镇静催眠药巴比妥、苯二氮类,抗精神病药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪,其他：利尿剂、抗生素、免疫抑制剂,病 因,急性中毒CO中毒有机磷中毒动物、植物类中毒代谢性疾病糖尿病DKA糖尿病高渗高血糖综合征电解质紊乱（低钾、低磷）甲状腺功能减退遗传性疾病,病理生理机制,病理生理机制,肌红蛋白入血,临床表现,导致RM的原发病表现；RM疾病本身表现；受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力全身不适、发热、心动过速、恶心、呕吐并发症表现：急性肾功能衰竭：浓茶样小便、尿色素管型、少尿、无尿、氮质血症低血容量休克、电解质紊乱、DIC 、MODS RM“三联征”:肌痛、肌无力和深色尿,临床表现,实验室检查肌酸磷酸激酶（CK）反映肌细胞损伤最敏感的指标，反映预后12小时升高，1-3天高峰，3-5天下降CK1000U/L提示肌肉损伤；20000U/L出现肌红蛋白尿；超过正常值5倍有诊断意义肌红蛋白肌红蛋白代谢快，血、尿检测敏感性不高，阳性对该病有诊断价值 血浓度超过1.5mg/dL时尿中可检出，尿浓度 100mg/dL时，为红褐色尿隐血试验阳性，镜检无RBC或很少尿沉渣见棕色色素管型和肾小管上皮细胞,临床表现,酱油样尿,色素管型,临床表现,实验室检查肾功能异常肌酐、尿素氮、尿酸升高内环境代谢紊乱高钾血症、高磷酸血症、低钙血症代谢性酸中毒、乳酸酸中毒休克和DIC低血容量休克PT、APTT延长PLT减少，纤维蛋白原降低影像学检查肌肉活检,诊 断,引起横纹肌溶解症的原发病（病因诊断）横纹肌溶解症的症状、实验室检查结果（确诊）并发症的诊断（病情评估）,诊 断,并发AKI的高危因素高龄（70岁）脱水高尿酸6mg/dl糖尿病高渗高血糖综合征提示AKI出现的情况尿量14.3 mmol/L血肌酐176.8mol/L血尿酸475.8mol/L血钾6 mmol/L血磷2.6 mmol/L血钙2 mmol/L,治 疗,原发病的治疗挤压者解除挤压高热所致降温药物所致停用药物皮肌炎等积极治疗横纹肌溶解症的治疗积极补液水化促进肌红蛋白排出维持内环境稳定维持生命体征，防止并发症,治 疗,水化补液治疗早期尽快补液，恢复血容量和尿量等渗生理盐水500-1000mL/hr起，2hr后速度减慢，总补液量3-6L/d大量补液至CK1000U/L促进肌红蛋白排出碱化尿液，使尿PH保持6.5-7.0（5% NaHCO3 250-500mL）甘露醇利尿剂（呋塞米）血液净化疗法（CVVH，CVVHDF）,治 疗,高钾血症治疗拮抗钾的毒性：葡萄糖酸钙促进钾的转移：葡萄糖、胰岛