外科营养2012口腔

外 科 营 养,哈尔滨医科大学附属第一医院 重症医学科康 凯,临床营养支持的必要性,Underfeeding Overfeeding1.肌肉(瘦体)组织减少 1.VO2增加2.呼吸功能障碍(无力) 2.CO2产生增加3.免疫功能降低 3.血糖升高4.伤口愈合不良 4.肝脏脂肪浸润5.GI黏膜萎缩 5.血脂廓清障碍6.组织蛋白质合成下降,人体基本结构组成,生命的基本单位 - 细胞细胞的基本骨架 - 蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构 - 脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质 - 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),大 纲,人体的基本营养代谢饥饿、创伤后的代谢变化肠内营养肠外营养,碳水化合物脂类蛋白质和氨基酸,第一节 人体的基本营养代谢,第一节 人体的基本营养代谢,碳水化合物胰岛素抵抗：早年认为是胰岛素缺乏和周围组织糖利用障碍所致；实际上血浆胰岛素水平增高，而由于细胞表面胰岛素受体的数量、亲和力降低导致；此时葡萄糖的产生和利用也增高；胰岛素抵抗导致的高血糖，在某种程度上是一种适应性反应，以保证某些组织对糖利用的浓度依赖；,第一节 人体的基本营养代谢,脂质创伤后最重要的能源；脓毒症时，肝脏中游离脂肪酸再循环增多，VLDL-TG产生增多，其清除氧化也增多，提示高代谢患者对外源性脂肪的清除和降解均增加；重症疾病时由于脂酶活性减低，血浆中TG清除减少。,蛋白质和氨基酸正常机体蛋白质合成和分解速率相同，正常机体氨基酸需要量0.8-1.0g/（kg*d）；应激、创伤时蛋白需要量增加，1.2-1.5g/（kg*d）；中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）；必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）；,第一节 人体的基本营养代谢,蛋白质和氨基酸支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病；谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨。,第一节 人体的基本营养代谢,营养状态的评定,人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径；内脏蛋白的测定：血清清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白 ； 淋巴细胞计数； 氮平衡试验 （代谢）。,第二节 饥饿、创伤后代谢变化,（一）饥饿时代谢变化血糖下降；糖原分解增加；糖异生增加；脂肪水解增加；水分丢失；脂肪分解；蛋白分解；（二）创伤、感染后的代谢变化创伤下丘脑交感兴奋胰岛素分泌减少，儿茶酚胺分泌增多；水钠潴留，基础代谢率增高；糖利用下降高血糖，糖尿；蛋白质分解增加尿素氮排出增加负氮平衡；糖异生活跃，脂肪分解增加。,应激时的代谢特点,分解代谢增加合成代谢减少代谢率明显升高,应激时此种高代谢率由儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及某些炎症介质（如肿瘤坏死因子、白介素-1）的大量释放以及胰岛素的分泌减少等变化所引起。,营养物质的供给,能量需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 -4050 严重烧伤 - 5055,营养物质的供给,低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）急性营养不良病人，1.25 1.5倍REE,营养支持途径与选择原则,肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）,第三节 肠内营养（ENTERAL NUTRITION, EN）,肠内营养,肠内营养（ EN）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。一般有口、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。,肠内营养历史,1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入1965: Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,肠内营养的优点,营养全面方法简便价格低易于消化吸收（营养因子经门静脉进入肝脏符合生理）抗原性弱相对肠外营养并发症少安全,肠内营养制剂,1. 整蛋白为主的制剂（非要素膳）特点： 氮源为完整蛋白质（酪蛋白或大豆蛋白）； 蛋白质结构完整； 低渣； 口感较好； 渗透压较低 （ 320mmol/l）； 适用于胃肠功能正常者 。产品：瑞素、瑞高、安素、 能全力(整蛋白纤维型),肠内营养制剂,2. 蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂（要素膳）特点： 无需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）； 无渣； 口感差； 渗透压 470850mmol/l易腹泻或腹胀； 适用于胃肠道消化 吸收功能不良者如短肠综合征，广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎。 产品：维沃、爱伦多、百普力(短肽型),其它肠内营养制剂,含谷氨酰胺 膳食纤维：可溶性果胶等，是结肠粘膜的营养物质，刺激粘膜增殖，增加粪便的容积，预防便秘和腹泻，可提供约5%的热卡。糖尿病专用型：碳水化合物低，用支链淀粉、果糖、膳食纤维肿瘤专用型：低糖高脂免疫增强型：精氨酸、核糖核酸、含-3脂肪酸肺病专用型：低糖高脂、核糖核酸、含-3脂肪酸、膳食纤维,肠内营养的实施,口服鼻胃管鼻空肠管胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口,经胃肠内营养 内镜引导下经皮胃造瘘(PEG),适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,如何选择？,肠内营养的输注方法,1. 一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养。 2. 间歇输注：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间。,肠内营养的输注方法,3. 连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。,肠内营养的适应症,1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者昏迷、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症；2.胃肠道功能不良者消化道瘘、短肠综合征。,肠内营养的并发症,1.误吸吸入性肺炎（半卧位、检查胃潴留）；2.胃肠道并发症腹泻、腹胀、恶心、呕吐（输注速度、溶液浓度、溶液渗透压）；3.代谢并发症高糖血症、高碳酸血症、电解质平衡失调。,第四节 肠外营养 ( PARENTERAL NUTRITION，PN),肠外营养,肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择,不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。,肠外营养的历史,1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年 Dudrick, Wilmore 倡导了 “Intravenous Hyperalimentation”1970s 肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑期 并发症1990s 肠外营养进入合理使用,肠外营养 强适应征,肠功能障碍 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人,肠外营养 中适应征,肠外瘘 炎性肠道疾病 大手术创伤的围手术期营养治疗 严重营养不良的肿瘤病人 重要脏器功能不全病人,肠外营养制剂,葡萄糖来源丰富、价格低廉；通过血糖、尿糖监测利用情况；高渗透性；胰岛素抵抗；脂肪乳剂输注过快导致胸闷、心悸、发热；复方氨基酸肾病、肝病；电解质钾、钙、钠、氯、镁、磷；维生素水溶性、脂溶性；微量元素锌、铜、锰、铁、铬、碘。,全营养混合液（total nutrients administration ，TNA),（total parenteral nutrition, TPN）,TPN配置方法,1. 确定容量 ： 每日计划总入量常规液体容量（包括 治疗药物，血浆，人工胶体等）；2. 确定能量： 不同状态不同能量需求 25Kcal/kg 30Kcal/kg 35-40Kcal/kg；,TPN配置方法,3. 能量分割 一般状况下，脂肪乳和葡萄糖各提供50% ，1g脂肪乳提供9Kcal,1g葡萄糖 提供4Kcal；4. 确定氮量 氨基酸组成 复合氨基酸（10.36%，12%）、 肾安9AA（必需氨基酸肾功不全使用）、支链氨基酸3AA（肝功不全使用）；,TPN配置方法,5. 补充电解质 钾钠钙 生理需要量+损失量 维生素（水溶性 水乐维他,脂溶性 维他利匹特）各1支 微量元素 安达美10mL、复方磷10mL；6. 糖 胰岛素比例 38：1；7. 补足容量稀释浓度。,1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,TPN相关数据,肠外营养输注途径,1. 经外周静脉的胃肠外营养(PPN)；2. 经中心静脉的胃肠外营养(CPN)上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径；3. 经外周静脉至中心静脉(PICC)的肠外营养。,外周静脉,中心静脉置管,PICC,TPN并发症技术性并发症,穿刺置管的并发症气胸、血胸、水 胸、臂丛神经损伤、空气栓塞；,TPN并发症代谢性并发症,1. 补充不足：血清电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。2. 糖代谢紊乱：高血糖、非酮性高渗性昏迷、低血糖；肝功能损伤（肝脂肪变性）葡萄糖超负荷。,3. 肠外营养本身并发症：胆囊内胆泥和结石形成胆囊收缩素分泌减少；淤胆和肝酶升高葡萄糖超负荷、胃肠道旷置、谷氨酰胺消耗；肠萎缩和肠道屏障功能障碍肠源性细菌易位；,TPN并发症代谢性并发症,导管性脓毒症突发寒战、高热、感染性休克血培养；丢弃输液袋及输液管；拔出导管，导管尖端培养。预防（无菌操作、避免多用途操作、全封闭输液系统、导管护理规范）,TPN并发症感染性并发症,肠外营养的监测,全身情况有无脱水、水肿、发热、黄疸；血清电解质、血糖及血气分析；肝肾功能测定 ；营养指标 体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白。,什么时候开始营养支持,营养支持开始的时间,水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定,应 激,营养支持,24-48h,EN 优于 PN, -