常见膝痛的骨科诊治

常见膝痛的骨科诊治 中国中医科学院望京医院骨关节二科 吴夏勃 主任医师 E-mail: ,膝痛的原因炎症类疾病损伤性疾病其 他 疾 病,炎症类疾病： 感染性疾病：化脓性关节炎、骨髓炎、蜂窝组织炎等。 非感染性疾病：反应性关节炎、风湿病、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、髌骨软化症、骨性关节炎、剥脱性软骨炎、游离体、盘状半月板、滑膜软骨瘤病、滑囊炎（鹅足、髌前、腓肠肌滑囊、腘窝囊肿等）,损伤性疾病： 骨折、脱位、关节扭伤、髌前滑囊血肿、创伤性滑膜炎、侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、滑膜皱襞综合征、髌下脂肪垫劳损、髌腱炎、胫骨结节骨骺炎等。,其他疾病： 骨肿瘤、生长痛、股骨头坏死、腰椎病变、脉管炎、静脉血栓等。,一、膝关节骨关节病,定义： 是一种以关节软骨退行性变性（也就是老化）、破坏以及关节骨质增生为特征的慢性关节病 。又称为增生性关节炎、退变性骨关节病、老年性关节炎等。,相关资料： 在60岁以上人群中，拍片提示骨关节病者约50%，而在75岁以上人群中，则高达80%。 X线有增生的人群中，约30%出现关节疼痛。 女性、肥胖者多见。,解剖：膝关节的结构 骨、软骨、半月板、关节囊、滑膜、关节液、韧带、肌腱。,病因： 年龄、磨损、退变 （关节的过度、超负荷使用）,病理： 软骨变性、混浊无光泽、弹性下降,继之变薄、凹陷,甚至出现裂纹、溃破、脱落 ，骨床外露、骨面不平。 骨质增生、软骨下骨质硬化。 关节内游离体形成 。 半月板退变、破裂。 滑膜肥厚、肿胀、充血、水肿、渗出。,骨质增生,骨床外露,关节病变情况,骨面破裂,软骨变薄,软骨剥脱,游离体,游离体,正常软骨和半月板,半月板破裂,滑膜血管网,盘状半月板,滑膜的病理 早期滑膜充血、水肿； 过度活动、关节损伤滑膜炎症反应：充血、水肿、渗出； 脱落的软骨碎屑被吸收、包埋，关节囊增生肥厚； 滑膜细胞释放溶酶体酶，加速软骨的损伤。,临床表现疼痛异响：发病缓慢、加重因素（过多活动后、上下楼时、蹲起时）疼痛部位：多见于髌骨的两侧。有滑膜炎的则范围较广泛。 蹲起受限：半蹲位用力绞锁现象：半月板、游离体 关节肿胀：炎症、积液、关节囊厚囊肿形成：腘窝囊肿关节失稳,X-线检查 骨质疏松改变 骨质增生改变 关节面凹陷、囊性改变 软骨下骨质硬化 关节间隙：变窄或增宽 股骨-胫骨、股骨-髌骨 关节内游离体高密度影 半月板退变、钙化,双膝正位,间隙变窄软骨下硬化,骨质增生,双膝侧位,游离体,游离体,游离体,游离体,游离体,游离体,韧带骨化,增生失稳,骨折继发 OA,半月板破裂,盘状半月板、破裂,半月板钙化,OA + RA,临床治疗一、非药物治疗1、保护关节，注意保暖，避免过累、 登高、爬楼梯等，劳逸结合 。2、功能锻炼，主要是股四头肌锻炼。仰卧位，一侧直腿抬高30，能维持 1分钟 ，每日两组，每组1015次。可逐渐加大重量。,股四头肌锻炼,3、减肥，以减轻膝关节的负担。 理想体重（kg）=身高-105 体重指数（BMI） BMI 体重kg（身高m身高m） 正常值为18.525,4、饮食调理，保证物质来源；晒太阳，可促进钙的吸收和沉着。 5、理疗，如磁疗、离子导入、红外线烤灯。（关节积液慎用）,6、推拿按摩 自身按摩 家人协助 医院就医 按摩方法、力度7、有关节积液者，不宜过度活动关节，不主张热敷/理疗，按摩局部不宜重力揉按，应以手掌推捋为主,结合循经点穴。,8、针灸疗法穴位处方：(1) 阳陵泉、膝阳关、血海；(2) 足三里、阿是穴、血海；(3) 阴陵泉、梁丘、地机。,用法：每次选1组处方，每日或隔日针刺1次，得气后留针30分钟，可以重复捻转以加强针感。每10次为 一个疗程。另法：也可选12个穴位注射维生素12，每穴1毫升，每周2次，20次为 一个疗程。,二、药物疗法1、轻中度疼痛可服用消炎镇痛类药 物，如消炎痛、布洛芬等。 2、中重度疼痛，除服用消炎镇痛类药物外，可做痛点局部封闭;有关节积液者可做关节腔注射少量类固醇。 封闭慎用,严格无菌,控制用量。,封闭疗法处方： 2%利多卡因2ml 生理盐水2ml 曲安奈德1ml （或复方倍他米松1ml）操作方法： 找准痛点,严格消毒,局部注射。注意疼痛反应的程度、疼痛部位深度,不同深度均注药。,病例介绍：反复封闭的恶果-跟腱断裂,3、玻璃酸钠：国内主要有施沛特、阿尔治、欣维可等产品可供选择。 可润滑关节、营养软骨、保护关节，并能促进滑膜炎的吸收。该类药作用较慢，但停药后仍能维持很长一段时间，即有滞后效应。每周注射一次。4、有关节积液者，可穿刺抽出关节液，并注入适量的糖皮质激素类药（非感染性炎症者）。,5、中药的辨证施治，如内服健步虎潜丸、尪痹冲剂、益肾蠲痹丸等，外用骨友灵、热敷散，或中药熏洗等 。有关节积液者，加服滑膜炎冲剂，不做热疗。,三、手术疗法1、关节灌洗术：用两根粗的穿刺针穿刺，一进一出，将高处的灌注液导进关节腔内冲洗，可清洗关节内腔的碎屑、促进关节腔内炎症产物的吸收，改善关节腔的内环境 。,膝关节冲洗术微创治疗,膝关节冲洗术无切口瘢痕,2、关节镜治疗：通过关节镜可了解关节内病损情况，摘除游离体，修整、成形病损剥脱的关节软骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜组织及滑膜皱襞。,滑膜增生,前交叉韧带,前交叉韧带 不全断裂,游离体,游离体,摘除游离体,游离体摘除后,3、矫形手术：对关节损害严重、畸形及肢体重力传导异常者，如膝内翻、膝外翻，可行截骨矫形术，以纠正力线；对髌股关节压力增高的可行胫骨结节抬高术。,4、关节置换术。对关节破坏严重、疼痛久治不愈、关节功能障碍明显的老年患者，可考虑行人工关节置换术（钛合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。,术前,术后,术 前,术 后,关于滑膜炎 滑膜的结构 滑膜的功能 滑膜炎的症状 滑膜炎的治疗,关于肥胖症 由于重力对关节面的研磨挤压，一 般认为肥胖人群易患膝骨关节病。 肥胖症是指体重超过理想体重20%的人群。 1、理想体重（kg）=身高-105 2、体重指数：（body mass index ,BMI） BMI体重kg（身高m身高m）,正常BMI为 18.525。当大于25、30、35、40时，分别诊断为、肥胖症。 2004年，我们对一组患者的体重、身高进行分析，平均体重为61.75kg，高于改组理想体重54.9 kg；而体重指数平均24.14，虽在正常范围，但也是正常偏大。,关于性别 女性多发。在2004年的一组临床报道中，女性患者竟高达90%。这与女性更年期以后雌激素水平下降、骨质疏松有关。同时，由于生理上的原因，女性下蹲次数远多于男性，容易造成膝关节损害。另外，老年女性肥胖着较多。 因此，女性对关节的保护更为重要！,关于功能锻炼 关于膝关节骨关节病的功能锻炼问题，与内科的功能锻炼存在一定的矛盾。“生命在于运动”是妇孺皆知的道理，但过度的关节运动，会加重关节的损伤，导致软骨磨损破坏加快、滑膜炎反复发作等问题。,关于中医的治未病 中医提出“治未病”的理论，已有二千年的历史，我们的祖先很早以前就明确提出以防为主的观点