泌尿系感染

1,泌尿系感染,主讲：张东亮 (副主任医师)首都医科大学附属北京友谊医,2,定义,泌尿系感染简称尿感 是指尿路内有大量病原微生物繁殖并可侵犯泌 尿系的任何部位， 包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道， 可以有或没有临床症状。,3,分类,根据感染部位,4,根据有无尿路解剖及功能异常,分类,5,病因,最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性杆菌， 其中以大肠杆菌最常见，占70%以上。,6,其它依次为为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、 沙雷杆菌、产碱杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等。,病因,7,发病机制-感染途径,上行感染 绝大多数系此种途径引起， 肾脏髓质为易感部位。血行感染 发生率不到泌尿系感染的3%，多为金黄色葡萄球菌败血症所致。淋巴道感染 极为罕见。,8,发病机制-易感因素,尿路梗阻 是最重要的易感因素，包括结石、肿瘤、 膀胱输尿管反流等，发病率较正常者高12倍。尿路畸形和结构异常 多囊肾、肾下垂、肾盂及输尿管畸形等。器械使用 导尿、留置导尿管、膀胱镜检查及逆行肾盂造影等。,9,糖尿病 糖尿病患者无症状细菌尿的发生率为20%。且易合并肾周脓肿、急性肾乳头坏死等并发症。妊娠 约有7%的孕妇存在细菌尿。其他 慢性肾盂肾炎、系统性疾病、免疫力低下。,发病机制-易感因素,10,发病机制-机体抗病能力,尿液冲洗；男性前列腺液排泄于后尿道可杀菌；尿道粘膜分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞作用杀菌；尿PH低，高渗透压， 高有机酸浓度均不利于细菌生长。,11,发病机制-细菌致病力,吸附能力 细菌对尿路上皮细胞吸附能力越强，致病力增强。产生毒素能力 产生溶血素等毒素，抵抗粘膜杀菌能力。,12,流行病学特点,女性多见未婚少女发病率约为2%，已婚女性可增至5%， 孕妇细菌尿发生率约为7%。成年男性，除非存在易感因素，极少发生尿感； 50岁以后男性发病率为7%，这多与前列腺肥大有关。老年男女发病率可高达10%，多为无症状细菌尿。有症状尿感仍以生育年龄的已婚妇女最为多见。,13,占尿路感染的60%。多表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状， 膀胱区可有不适。常有白细胞尿， 约30%有血尿，偶可有肉眼血尿。,临床表现,膀胱炎,14,一般无明显感染症状。血白细胞计数常不升高。其致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上， 在已婚妇女中，约有15%-25%的致病菌 为凝固酶阴性葡萄球菌。,膀胱炎,临床表现,15,临床表现,急性肾盂肾炎,本病常发生于育龄期妇女，起病多急骤。 泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛，腰痛、 下腹部疼痛，脊肋角及输尿管点压痛， 肾区压痛及叩痛。 全身感染症状：如畏寒、寒战，恶心、呕吐， 头晕、头痛等。,16,血白细胞增多或血沉增快。其致病菌多为大肠杆菌，其他常见的为变形杆菌， 克雷白杆菌等。不少患者的临床表现与膀胱炎相同， 仅凭临床表现难以鉴别。,临床表现,急性肾盂肾炎,17,临床表现,无症状性菌尿,是一种隐匿性尿感，指患者有菌尿而无任何尿感症状。 致病菌多为大肠杆菌。 在老年女性发病率可达20%， 细菌尿本身不会影响老年人寿命。 约有7%的孕妇存在无症状性菌尿， 若不治疗约20% 可发展为急性肾盂肾炎。,18,实验室及辅助检查,尿常规检查,白细胞尿 指新鲜离心尿沉渣镜检白细胞5个/HP。特异性及敏感性均为75%。是诊断尿感的较好指标。泌尿系统非感染性炎症（如间质性肾炎）、 结核分支杆菌、衣原体、支原体等感染均可出现脓尿。,19,做此项检查时必须注意：,实验室及辅助检查,尿常规检查,20,蛋白尿 尿蛋白多为微量1+，若24小时尿蛋白定量大于200毫克，多不支持尿感。但可表现为偶然性蛋白尿，此系尿路炎症、出血、渗出物所致尿蛋白定性试验阳性。血尿 40%-60%急性尿感患者可有镜下血尿，多数为210/HP，不到5%患者可有肉眼血尿，多见于急性膀胱炎；但可表现为偶然性蛋白尿。,实验室及辅助检查,21,尿含菌量10万/ml 有意义菌尿；尿含菌量110万/ml 可疑阳性，需复查；尿含菌量 38OC，肋脊角压痛、叩痛；血白细胞升高者可诊断肾盂肾炎。下尿路症状明显者，3天抗菌疗法复发者为肾盂肾炎。,诊断,31,鉴别诊断,诊断,肾结核 是最常见的肺外结核，多系血行性感染所致。多见于青壮年，本病尿频、尿急、尿痛症状更为突出，一般抗菌药物治疗无效，尿培养无细菌生长，结核菌素试验阳性，24小时集尿沉渣可找到抗酸杆菌，阳性70%，多次晨尿结核菌培养，阳性率90%，静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分可有肺、附睾等肾外结核。,32,诊断,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 需与反复发作的尿感作鉴别诊断，目前认为影像学发现有局部粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盂变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则泌感病史虽长，亦不能诊断本病，本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇尿感发作史，并多存在尿路功能性或器质性梗阻。,33,尿道综合征 又称尿频-排尿困难综合征，多见于妇女，患者虽有尿频、尿急、尿痛，但无发热和白细胞升高等全身症状，多次检查均无真性细菌尿。尿道综合征可分为,诊断,鉴别诊断,34,诊断,鉴别诊断,非感染性间质性肾炎 是一组以肾间质炎症及肾小管损害为主，而无原发性肾小球及肾血管损害的肾脏病变。可由药物、过敏、系统性疾病、代谢异常等引起，多有尿化验异常如白细胞尿，血尿及蛋白尿等，可有肾小管（或肾小球）损害表现，但本病尿细菌培养阴性，一般无膀胱刺激症状，可鉴别。,35,36,急性膀胱炎,初诊3日疗法,1周后复诊,有膀胱刺激症状,无膀胱刺激症状,阳性,均为阴性,肾盂肾炎,14日抗菌疗程,复查尿培养,复查尿培养,均为阳性,6周抗菌疗程,阴性,治愈,非感染性尿道综合征,复查尿培养及尿常规,阳性,仅白细胞尿,感染性尿道综合征,治愈,阴性,37,治疗-急性肾盂肾炎,口服有效抗菌药物14天； 若用药72小时无显效应按药敏结果换药； 一周后复查尿培养。,轻型肾盂肾炎,38,治疗-急性肾盂肾炎,发热大于38.5，血白细胞增高等全身感染中毒症状较严重者宜静脉输注抗菌药物在未有药敏结果之前，可暂时使用喹诺酮类、氨基糖 甙类、三代头孢菌素等在获得药敏结果后，可酌情换用肾毒性较小且比较便 宜的药物静脉用药致退热72小时后，可改用口服有效的药物， 完成14天疗程,较严重急性肾盂肾炎,39,有寒战、高热、血白细胞显著升高、核左移等严重全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌。,治疗-急性肾盂肾炎,重症急性肾盂肾炎,40,有寒战、高热、血白细胞显著升高、核左移等严重全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌。,治疗-急性肾盂肾炎,重症急性肾盂肾炎,41,阴性,再发性尿感,3日疗法,1周后复查尿培养,6周疗程,肾盂肾炎,真性细菌尿,复发,重新感染,42,妊娠期尿路感染治疗,宜选用毒性较小的药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头 孢菌素类等。急性膀胱炎宜口服7天，并复查，以后每月复查一次尿 培养至分娩。急性肾盂肾炎宜静脉给药，选用广谱青霉素或三代头 孢菌素。妊娠中反复发作者可用呋喃妥因长疗程低剂量抑菌疗法。,43,男性尿路感染治疗,50岁以后男性尿路感染，可给予口服喹诺酮类药物，疗程14天50岁以下男性尿感少见，常合并慢性细菌性前列腺炎 可给予环丙沙星或复方新诺明作治疗16-18天,44,无症状性菌尿治疗,妊娠妇女必须治疗学龄前儿童无症状细菌尿必须治疗肾移植、尿路梗阻等复杂尿路，可服用有效抗菌药物共七天，治疗失败则不需治疗，但应继续监测，如有需要，则继续治疗4周。,45,无症状性菌尿治疗,值得注意的是，有报道表明