急性胰腺炎-病房讲课

急性胰腺炎的诊治,定义,目前广泛应用的是1992年Atlanta标准分型：轻型和重型其他定义胰腺坏死 pancreatic necrosis胰腺假性囊肿胰腺脓肿,发病率和死亡率,Mild 占80%-90%,死亡率 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭 (PaO2 60 mmHg)、休克 (收缩压80 mmHg， 持续15 min)、凝血功能障碍 (PT 45秒)败血症 (T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性),诊断规范化,包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断， 例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS) 除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断急性出血坏死性胰腺炎,病 因,急性胰腺炎的病因,常见的病因胆石症（包括微小结石）酒精特发性高脂血症（TG1000mg/dl）高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤手术后,30-60% 30% 10% 1.3-3.8%,关于病因的相关检查,病史既往胆石饮酒史家族史药物史病毒接触和前驱症状,关于病因的相关检查,急性期检查淀粉酶、脂肪酶肝功能腹部B超,恢复期检查空腹血脂空腹血钙病毒抗体滴度重复胆道超声MRCPCT（螺旋薄扫）,关于病因的相关检查,进一步检查（通常对复发性的特发性AP）进一步的超声免疫指标ERCP：获取胆汁检查有无小的胆石和胰腺细胞学ERCP：胆道和胰腺细胞学Oddi括约肌测压胰腺功能检查除外慢性炎,鉴别胆源性和非胆源性,对治疗有意义胆石病石ALT是唯一最特异的肝功能检查，对于急性胆石导致的梗阻：快速变化，特别是对于有慢性肝病的人ALP和BIL是有持续性梗阻影像学：BUS、CT,诊 断,典型的症状血清胰酶升高腹痛、恶心呕吐,淀粉酶,诊断通常需要血清水平3倍升高敏感性、特异性的问题升高幅度及下降速度与严重程度、预后无关尿淀粉酶的升高不足以诊断AP,血淀粉酶升高的非AP情况,其他消化急症(胆管疾病、肠缺血、梗阻、穿孔、腹主动脉瘤破裂) 3倍急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血症（脂肪酶不高）肾功能不全（7-10天）：胰腺癌、假性囊肿、胰源性腹水或胰管梗阻,AP时血淀粉酶不高的情况,起病时间短（30 kg/m2有一定危险性，40 kg/m2危险性更高；胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。APACHEII评分：是否8；是否存在器官衰竭。,入院后评估,24小时评估临床评估；APACHEII8Glasgow评分3是否存在持续的多器官衰竭CRP150mg/L（敏感性稍好）48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）随后的评估：重复CRP（2/W）、CT,CT严重程度评分,A级：正常胰腺。B级：局部或弥漫的腺体增大。C级：胰周轻度渗出。 D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 0-3分 病残率8%，病死率3%； 4-6分 35%， 6%； 7-10分 92%，17%,治 疗,个体化治疗原则,根据不同病因、不同严重程度和不同病程分期，采用相应的治疗,初始治疗,足量、迅速的补液对预防系统并发症至关重要早期给氧有助于器官衰竭的好转虽然轻型患者的自行缓解，但对刚就诊的患者很难判断其严重程度，因此对所有AP患者都应给予上述治疗,药物治疗,尚没有证实某一种药物有效包括抑制蛋白酶的药物、生长抑素和抗炎药物,预防性应用抗生素,20-70% 患者会出现坏死组织感染，多在发病后2-3 周，感染又是导致死亡的主要原因对于胰腺坏死感染的作用，目前的研究结果有分歧，尚没有一致意见。一般它是有益的，可降低感染的发生率，但是否降低死亡率尚不清。,预防性应用抗生素,应选择适应症、尽可能短期使用（4.4/(400/), 脂肪输注后6还不能廓清者，禁止输入脂肪乳剂。,胆源性胰腺炎的治疗,有胆道梗阻者尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应首选切开取石或/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者），内镜失败可进行开腹手术。,胆源性胰腺炎的治疗,急诊ERCP指征考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性胆管炎、黄疸胆总管扩张胆石性SAP无论有无发现胆管结石都需要行EST有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流,胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻者的胆源性胰腺炎都应该在此次住院期间进行胆石的处理，或者在2周内有安排,SAP治疗的相关问题,病程分期急性反应期：(发病至10天或两周) 主要并发症:休克、呼衰、肾衰、脑病等全身感染期：(2周至2月) 主要临床表现以细菌、深部真菌感染（后期）或双 重感染。局部胰腺坏死感染、胰腺脓肿形成。 残余感染期（23个月以后） 表现：全身营养不良，后腹膜或腹腔内残腔，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,急性反应期的治疗,先行非手术治疗加强监护、纠正血液动力学异常、营养支持防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭及胰性脑病,全身感染期的治疗,非手术治疗合理应用抗生素加强全身营养支持注意导管感染的防治,如何确定感染,下列情况提示可能有感染胰腺坏死面积30%、腹腔渗出较多、体温38，持续3天以上；WBC20x109/L和腹膜刺激征范围2个象限、甚至有脏器功能衰竭者；B超、CT检查，发现胰腺或胰周围组织有气泡（20-55%可出现）。,如何确定感染,发热或WBC升高持续进展超过7-10天，建议行CT引导下细针穿刺术，判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。（敏感性88%、特异性90%）,外科治疗共识,在急性反应期手术会带来二重打击，建议尽可能支持治疗至3-4周之后再手术保守过程中，证实胰腺坏死伴感染，再经过积极的保守治疗24小时无好转,应该转手术治疗爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化， B超、CT显示胰腺外浸润的范围扩大者保守24-48h无好转，应该急诊手术。最晚不要超过48小时胆源性胰腺炎有胆道梗阻内镜失败,后期并发症的处理,假性囊肿囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访；经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大，应处理；囊肿大于6cm，无感染坏