抗感染药物应用与医院感染20071[1].5.10

抗菌药物应用与医院感染,广东省医院协会 王锡瑜,正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率、以及减少或减缓细菌耐药性发生的关健。,抗菌药物临床应用现状,我国抗菌药物用量：占药品总量 35排序：前15位中抗菌药物占1011种 医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14,抗菌药物临床应用现状,西方国家： 抗菌药物用量：占药品总量325 排序：前15位中抗菌药物占 02种 抗菌药物金额：占药品总额的221,我国抗菌药使用特点,1使用率高，抗菌药比例28-40%，文明国 家；2使用起点高（无指征），新、贵品种居多；3合理用药推荐100家左氧氟沙星 200家鱼腥草注射液 195家诺氟沙星 约1070家2005年批准药物 10386种新药 1113种仿制药 8075种改制剂型、规格 1198种,抗菌药物应用不合理原因分析,1. 手术前后预防应用时间太长，而忽略了长期应用抗菌药物还可以引起种种危害，引起医院感染的发生。2. 没有应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物。3.治疗疗程太长和频繁换药。抗菌药物应用不合理反映了诊断的不及时和不正确，医院感染病例漏报率太高和送检率太低，也是造成不合理应用的重要因素。,1.,1.,滥用抗菌药物引起细菌变异，有细胞壁的细菌在抗菌药物诱导下失去细胞壁形成L型菌。L型菌常见于医院感染，尤其多见于慢性消耗性疾病或免疫功能低下的病人。临床特点：1. 发热症状起伏不定，不易控制；2.白细胞升高不明显，中性粒细胞有中毒性改变；3. 体征不明显，但胸片上有间质性肺炎（86.7%）表现；4. L型菌培养阳性。,用抗菌药物引起菌群失调和二重感染 菌群失调： 正常菌群中各菌间的比例发生大幅度变化，生态出现不平衡状态。严重失调可使宿主产生一系列临床症状，称为菌群失调症或二重感染。1. 群集：又可称为定植，即指原存在于体内的条件致病菌或进入机体的外来微生物在常住正常菌群中出现并增殖，可能造成自身感染或传播给他人发生感染，2. 二重感染：在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中，产生的一种从微生物学和临床上证实的一种新感染。,菌群失调程度和转移：,菌群失调的程度可分为三度：一度是由于抗菌药物或化学治疗抑制了一部分菌群，从而促进另一部分菌群过度增殖，但在作用因素除去后，正常菌群自行恢复。二度是作用因素除去后，失调状态不能恢复，临床上表现为慢性过程。如慢性肠炎、慢性咽喉炎、慢性咽喉炎、慢性肾盂肾炎等。三度是正常菌群大部分消失，被原在体内极少量的条件致病菌或耐药菌代替，临床表现为急性状态且病情严重，形成二重感染。,定位转移：横向转移：正常菌群由原来定居繁殖的场所向周围转移，宿主某一组织器官对转移来的菌群不能适应，平衡破坏，导致不良后果。如菌群从下消化道向上消化道转移至肝胆、上呼吸道转移至下呼吸道、尿道转移至膀胱、肾盂等。纵向转移：正常菌群在皮肤和粘膜是分层次的，微生物可从体表转移至上皮细胞，再至淋巴组织，再至网状内皮系统。,菌群失调的调整措施,1.活菌疗法：乳酸杆菌、双岐杆菌、粪链球菌等制成活菌剂给病人服用使其定居于肠道控制过盛增长细菌发生二重感染。2.菌群促进物质疗法：如用双叉乳杆菌治疗氨中毒，该菌能降低肠内PH值，减少氨吸收。3.营养疗法：腹泻病人若系发酵杆菌引起，则限制病人碳水化合物，若系腐败型菌引起，则限制旦白质摄入。4.抗菌疗法：选用敏感药物控制细菌生长。5.慎用抗菌药物：禁用广谱抗生素作预防用药。,指导原则起草经过,参与人员：临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学、药学、微生物学、流行病学、管理学和法学专家指导原则（上报稿）：2003年8月指导原则（修订稿）：2004年5月颁布实施：2004年9月,指导原则的主要内容,共5个部分：1. 前言2. 抗菌药物临床应用的基本原则3. 抗菌药物临床应用的管理4. 各类抗菌药物的适应证和注意事项5. 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,抗菌药物应用的原则,1.严格掌握抗菌药物应用的适应症：对于细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体引起的感染都可以选用抗菌药物治疔。对于单纯性病毒感染及发热原因不明(除高度怀疑上述致病性微生物引起的感染外)的病人，一般不宜用抗菌药物治疗。 在临床确定适应症的基础上，首先预测致病微生物的种类，根据经验选药。但要贯彻先送培养标本，后用抗菌药物的原则，努力尽早采集各种标本，鉴定致病菌和进行药物敏感试验，尽早根据药物敏感试验结果选择最敏感的药物。,2.抗菌药物联合应用和预防应用： 抗菌药物联合应用应主要适用于单一药物不能控制的混合感染、免疫功能低下合并感染、或需要联合用药的严重感染(如穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等)。联合用药应选择有协同或相加作用的组合，多数病人同时进行二联用药，一般不用三联或三联以上。 抗菌药物的预防应用要有明确的目的，必须在充分权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素基础上决定。,3.抗菌药物给药方案的制定和调整原则：,抗菌药物的给药方案(包括种类、剂量、剂型、途径、间隔时间、配伍等)根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素综合考虑。根椐患者的生理特点(高龄、小儿、孕乳妇等。病理特点(肝肾功能损害、过敏性体质等) 、感染部位等具体情况制定经验性给药方案。有细菌培养和药敏试验结果的，则调整个体给药方案。更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在三天以上无效时方可考虑,4.加强抗菌药物实验室监测：,对于严重、特殊的感染病人，必须及时送标本作细菌培养和药物敏感试验，还应及时进行血药浓度、体外联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药考虑。合理应用抗菌药物首先要强调的是必须要有明确的适应症。适应症必须是细菌感染，并且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断。不论经验治疗或实验治疗，不论医院内感染还是医院外感染都必须明确感染在何处。,抗菌药物的预防应用预防应用有一定效果的情况：,1. 防止风湿热复发2. 防止感染性心内膜炎3. 流行性脑脊髓膜炎的预防4. 气性坏疽的预防5. 结肠手术前的预防6. 其他，如实验室工作人员不慎感染布氏杆菌、鼠疫杆菌等，新生儿眼炎。,预防应用可能有效的情况：,1. 烧伤患者败血症的预防 2.念珠菌感染的预防 3. 结核病的预防 4 新生儿的感染预防5.其他：如脑脊液鼻溢、儿童脾脏切除术后、慢性支气管炎、甲型流感流行、心血管及骨科修复术等。,围手术期预防应用抗菌药物：,一类切口，原则上不给预防用药，对出现感染性的可能性大时可以选择应用。预防应用的方法是：1. 手术前在麻醉诱导期或手术前3060分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够量的血药浓度。2. 手术时间超过46小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的,应在手术中再给予一次足量的抗菌药物,以维持血中及手术部位有足够血药浓度。3. 手术后回病房或后应再给予一次足量抗菌药物。,医院感染部位及致病菌种类,1医院感染部位国外医院感染部位四个常见的部位依次为泌尿道感染、下呼吸道感染、手术切口感染、血液感染或皮肤软组织感染。国内医院感染四个常见的部位依次为下呼吸道感染、泌尿道感染、胃肠道感染、手术切口感染。,医院感染部位及致病菌种类,医院感染主要致病菌种类医院感染主要致病菌中革兰氏阴性杆菌占，左右；其中主要是铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、不动杆菌；革兰氏阳性球菌占左右，其中主要是表皮葡萄球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌。,常见医院感染部位的主要致病菌,下呼吸道感染常见致病菌依次为铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、肠杆菌科细菌、白色念珠菌和其他真菌，以及金黄色葡萄球菌。外科切口感染常见致病菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌和枸橼酸杆菌。,常见医院感染部位的主要致病菌,泌尿道感染常见致病菌依次为大肠杆菌、白色念珠菌和其他真菌、铜绿假单胞菌和其他假单胞菌，以及不动杆菌等血液感染常见致病菌依次为金黄色葡萄球菌（）、大肠杆菌（）、表皮葡萄球菌（）、铜绿假单胞菌（）、克雷伯氏菌（）。,抗菌药物的治疗性应用,1青霉素(1).青霉素（）：目前仍为下列细菌感染的首选药物，溶血性链球菌所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、急性蜂窝组织炎（丹毒）等；肺炎球菌所致的肺炎；草绿色链球菌所致的心内膜炎；肠球菌所致的心内膜炎或其他感染，本品与氨苄西林同为适宜选用药物。白喉、破伤风、气性坏疽、碳疽等亦属首选药物。由消化球菌、消化链球菌等厌氧菌所致的口腔、盆腔等感染也可选用本品。,青霉素类,(2)合成青霉素：苯唑西林、甲氧西林、氨唑西林等，用于对青霉素（）耐药但对些类药物敏感的葡萄球菌所致的感染。(3).广谱半合成青霉素：氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、派拉西林、呋苄西林等。,广谱半合成青霉素,氨苄西林：主要是适用于流感杆菌、沙门氏菌、肠球菌及敏感革兰氏阴性杆菌所引起的各种感染，如脑膜炎、伤寒、胆道感染、尿路感染及败血症等，对肠球菌感染和小儿化脓性脑膜炎尤为首选。,广谱半合成青霉素,羧苄西林：的主要适应症为绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、厌氧菌等所致的各种严重感染，本品对绿脓杆菌、变形杆菌和厌氧菌有抗菌活性是其优点，但是缺点是用量大（每日克），不良反应多,广谱半合成青霉素,呋苄西林；国内首先用于临床, 主要是用于绿脓杆菌感染, 其体外抗菌作用较羧苄西林强510倍。也可用于大肠杆菌、变形杆菌属引起的感染。哌拉西林：抗菌谱较羧苄西林和氨苄西林更广，抗菌作用也更强，可用于对各种革兰氏阴性杆菌感染（如绿脓杆菌、大肠杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌及沙雷氏菌等）对厌氧菌感染也有一定疗效。,在青霉素类中，青霉素G仍是多种感染的首选药物，但是由于葡萄球菌的大多菌株产酶（90%以上），对青霉素耐药，因此青霉素目前己不宜作为金黄色葡萄球菌感染的经验治疗，应选苯唑西林。当感染病原菌可能为流感杆菌等革兰氏阴性杆菌时，可选用广谱青霉素类，不能排除绿脓杆菌者可选用哌拉西林。院外呼吸道感染病原菌以肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌多，为适宜选用药物，无必要再联合用青霉素。,2.头孢菌素类,具有青霉素类优良属性广谱、覆盖常见致病菌耐酶、耐酸副反应少,头孢菌素类,根据其抗菌作用及药理作用特点分第一、二、三、四代头孢菌素。（1.）第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢噻吩等。对葡萄球菌（包括耐青霉素菌株）、溶血性链球菌、肺炎球菌等革兰氏阳性菌具有良好的抗菌作用、但对耐甲氧西林的葡萄球菌和肠球菌属常呈耐药性。对需氧革兰氏阴性杆菌作用较差，对其产生的B内酰胺酶不稳定,头孢菌素类,均有肾毒性，不能透过血脑屏障进入脑脊液中，或仅微量。 轻症感染可选用头孢拉定或头孢氨苄口服，头孢拉定的注射剂用于中度感染者，严重感染应选用头孢唑林或头孢噻吩。,头孢菌素类,2.）第二代：头孢克洛、头孢呋辛、头孢替安、头孢西丁、头孢孟多等。除对革兰氏阳性球菌具有良好的抗菌作用外，对部分肠杆菌等革兰氏阴性杆菌亦有抗菌活性，但差于第三代，优于第一代头孢菌素。对B内酰胺酶的稳定性增高。肾毒性较第一代头孢菌素为低，且部分透过血脑屏障至脑脊液中，其中头孢西丁对脆弱类杆菌等厌氧菌亦有良好的抗菌活性作用。,头孢菌素类,（3）第三代：注射品种有头孢噻肟(凯复隆)、头孢曲松(罗氏芬)、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢他啶。口服品种有头孢克肟、头孢布稀、头孢地尼、氯碳头孢。,头孢菌素类,头孢他啶和头孢哌酮对绿脓杆菌等假单胞菌属作用良好。头孢地嗪除抗菌作用外，尚具有生物调节作用，对人体免疫功能（细胞免疫）具有增强作用。由上述特点可见，第三代头孢菌素宜选用于严重革兰氏阴性杆菌感染，对常用抗菌素耐药的多重耐药感染，上述细菌发生的医院内感染，患者多具有免疫功能低下或缺陷的感染。,头孢菌素类,第三代头孢的特点是对需氧菌革兰氏阴性杆菌具有强大的抗菌作用，但对革兰氏阳性菌作用不如第一、二代头孢菌素，对B内酰胺酶大多高度稳定。无明显肾毒性，并可部分透过血脑屏障进入炎症的脑脊液中,头孢菌素类,（4.）第四代：头孢吡肟、头孢匹罗等。第四代与第三代头孢菌素相比，阴沟杆菌、产气杆菌等肠杆菌属、枸橼酸菌属、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌对其耐药菌株减少，对葡萄球菌等革兰氏阳性球菌的作用增强，主要用于多重耐药革兰氏阴性杆菌所致的医院内感染及免疫功能低下者的感染。,其他内酰胺类抗生素,头霉素氧头孢烯类碳青烯酶类-内酰胺类抑制剂单环类,头霉素,第二代头孢霉素特点+抗厌氧菌头孢西丁头孢美唑头孢替坦,氧头孢烯类,第三代头孢霉素+抗厌氧菌拉氧头孢-出血倾向氟氧头孢_-血浓度高、未见出血倾向,氨曲南特点,窄谱抗菌对革兰氏阴性杆菌有强大活性肠杆菌科革兰氏阴性球菌对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿,碳青霉烯类-亚胺培南,亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G-菌、G+菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好的抗菌活性。嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药。临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁(泰能)合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性。,碳青霉烯类-美罗培南,美罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用。对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南，对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强。对分支杆菌亦敏感，对厌氧菌的活性与亚胺培南相仿，对-内酰胺酶稳定。,4内酰胺类抗生素与内酰胺酶抑制剂的合剂,氨苄西林-舒巴坦(优立新、舒氨新)阿莫西林-克拉维酸(安美汀)替卡西林-克拉维酸(特美汀)头孢哌酮-舒巴坦(舒普深)哌拉西林-他唑巴坦(特治新),5氨基糖甙类,链霉素、庆大霉素、卡那及丁胺卡那霉素、妥布霉素。对需氧革兰氏阴性杆菌具强大杀菌作用，对葡萄球菌具有一定抗菌活性，但对肺炎球菌、溶血性链球菌等抗菌作用差，该类药物均有不同程度的耳、肾毒性，氨基糖甙类应作为革兰氏阴性杆菌所致严重度感染的选用药物，且常需与广谱青霉素类或头孢菌素类联合应用。不宜作一线用药，也不宜无指征地局部应用。,6大环内酯类,14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素地红霉素、氟红霉素 15元环：阿齐霉素 16元环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素,大环内酯类特点,不同品种之间有部份交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强对胃酸不稳定组织浓度高于血浓度主要经胆汁排出，不透过血脑屏障毒性低，变态反应少,大环内酯类抗菌谱,需氧革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌和弯曲菌鸟分枝杆菌支原体和衣原体,大环内酯类-红霉素,对革兰氏阳性球菌包括各组链球菌、葡萄球菌具有强大的抗菌活性。革兰氏阴性球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁氏菌等也敏感。对军团菌、弯曲菌、螺旋体、支原体、立克次体、衣原体有良好作用。广泛分布到各种组识和体液中，维持时间中比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高。,新大环内酯类-种类,罗红霉素地红霉素克拉霉素氟红霉素阿齐霉素罗他霉素,新大环内酯类特点,抗菌谱与红霉素相似，但增强对某些病原体的作用。阿齐霉素增强对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、弯曲菌的抗菌活性。克拉霉素对军团菌、肺炎支原体的作用为红霉素的数倍。有良好的抗生素后效应。半减期延长。对胃酸稳定。,7.林可霉素和克林霉素,化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完会交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4-8倍。人型支原体和沙眼衣存体对林可霉素敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰氏阳性菌引起的感染。在骨中浓度高，可应用于葡药球菌所致骨髓炎。,8.多肽类抗菌素万古和去甲万古霉素,本品对各种革兰氏阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感，属快效杀菌剂，作用于细胞壁旦白质的合成，体外和体内细菌对本品不易产生耐药性。,多肽类抗菌素-不良反应,耳毒性：听力减退，甚至耳聋为最严重的不良反应，其毒性反应与血药浓度有关。肾毒性：主要损及肾小管，可能是由于制剂不纯，杂质引起。变态反应：红人综合症。为糖肽引起的组织胺释放反应，其发生与滴速过快有关。,9.四环素类,因常见病原体对其耐药多见，又有对骨骼、牙齿、肝脏等毒性反应，现己限应用于立克次体病、布氏杆菌病、支原体、衣原体、霍乱、回归热等疾病。孕妇及8岁以下儿童均不宜应用该类药物。,10.氯霉素,伤寒杆菌等沙门氏菌对其敏感者仍可选用，对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，也易透过血脑屏障，因此可用于敏感菌所致的化脓性脑膜炎及脑脓肿等，但需注意其血液系统毒性反应。不宜用于轻症感染，更不宜用作预防用药。,其他抗菌素,替考拉宁(teicoplanin壁霉素)抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素，对G+菌包括需氧菌和厌氧菌有强大抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。,11磷霉素：,有钠盐和钙盐剂，前者静滴，后者口服。对葡萄球菌、大肠杆菌等具有广谱抗菌作用，其分子小，与血浆旦白不结合，在组织体液中广泛分布。毒性低微，与其他抗菌药无交叉过敏反应。静脉制剂可与万古霉素联合应用治疗甲氧西林耐药葡萄球菌感染，也可用于敏感菌所致的其他感染，口服用钙盐吸收不完全，可用于肠道感染或单纯性尿路感染的治疗。,12利福平：,主要用于抗结核治疗，必要时也可用于甲氧西林耐药葡萄球菌感染，作为联合应用药之一，不宜单用，因细菌或结核菌易对其产生耐药性,13氟喹诺酮类：,广谱、G-为主，耐药菌、衣原体、支原体等。杀菌剂、抗生素后效应作用口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿、孕妇不宜用细菌耐药快，交叉耐药,喹诺酮类药物-主要种类,第一代：1962年萘啶酸，仅对部份大肠杆菌有效。第二代：1974年吡哌酸，对绿脓杆菌亦有效，口服能