常见的医疗纠纷与医疗事故(类型和发生原因)

第二章 死 亡,中国医科大学法医学院法医病理学教研室,第一节 生命与死亡的基本理论一、生命的本质 生命器官 生命体征 （一）生命的本质 生命的本质就是遗传与变异。任何形式的生命都是经物质进化过程形成的，个体在生存的过程中要不断的进行新陈代谢，同时要不断的适应和改造周围的环境，以完成其生长、发育及生殖的过程。,（二）人体的生命器官和生命活动 大脑、心脏、肺脏被看作是人体最主要的生命器官，这些器官的正常功能是维持人体生命活动的基础。脑又是人体器官中最为重要的生命中枢，它控制着全身所有器官的活动。心脏和血管以及调节血液循环的神经构成了循环系统，以保证人体正常新陈代谢的进行。肺是进行呼吸的器官，通过呼吸活动使血液气体张力保持动态平衡，维持正常的动脉血氧分压。,（三）生命体征的意义 生命体征（vital sign）是评价生命活动质量的重要征象，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，这些体征是判断个体生命是否存在以及是否正常的具体指标。一般情况下，生命体征出现异常提示个体的生命活动有障碍，临床上对生命体征的测量是进行疾病诊断的基本前提条件。在中国目前尚未制定脑死亡法规之前，临床和法医学实践中通常以呼吸、心跳停止作为判定死亡的标准。个体死亡后脉搏也同时随着心跳的停止而消失，继之体温也逐渐下降。,二死亡的相关概念死亡（death）是一个过程，指个体生命功能的永久终止。死与生的概念是相对应的，死亡是生命的必然结果。 （一）生命与死亡的转化 人体是一个矛盾的对立统一体，没有生命的诞生就没有死亡，而没有死亡也就无所谓生命，这也是一种辩证关系。卵子与精子相结合形成受精卵 新生命 组织细胞凋亡（apoptosis）、坏死（necrosis） 死亡！在正常生理情况下也不断有新生的细胞代替衰老死亡的细胞，被称为不稳定型细胞。有些细胞在人的成年期后便不再增生，但仍保持潜在的再生能力，每当现存细胞死亡（包括凋亡、坏死、损伤等），残存的细胞便分裂增生、再生修复，被称为稳定型细胞。有些细胞再生能力很弱，受损后一般不能通过同类细胞增生而修复，只能由结缔组织取代，被称为固定型细胞。,（二）衰老 衰老是人的个体在走向死亡的过程中一般必须经历的，是整个生命周期中的一个随时间进展而表现出来的形态和功能不断衰退、恶化直至死亡的过程。其机制比较复杂，可能是多种因素综合作用的结果。衰老具有如下特征： 1累积性 衰老是一个漫长的过程，是一些轻度或微量变化长期逐步累积的结果，而并非一朝一夕所致。 2普遍性 衰老是多细胞生物普遍存在的现象，是同种生物在大致相同的时间范围内都可表现出来的。 3渐进性 衰老是一个持续渐进且逐步加重的演变过程，一旦表现出来则不可逆转。 4内生性 衰老源于生物固有的特性（如遗传），一般不由环境造成，但受环境影响。 5危害性 衰老过程对生存不利，使机体功能下降乃至丧失，因而容易使机体诱发或获得疾病，终至死亡。,（三）人体死亡 死亡是生命的终结。一般从生物学角度来说，人体死亡可以分为整体死亡和分子死亡。 1整体死亡（total death） 也称躯体死亡（somatic death）或个体死亡（individual death），即作为一个整体的人的死亡。此时全脑机能或者循环呼吸机能已不可逆地终止，标志着死亡的开始。但有些器官、组织和细胞还能继续进行机能活动，仍然是活的、有生命的。在这段时间内，某些器官和组织可供作移植用。2分子死亡（molecular death） 又称细胞性死亡（cellular death），是一个过程。在此期内机体各个器官、组织相继死亡，作为它们构成成分的细胞，在分子水平上也已经或正经历着死亡的过程。身体组织逐渐分解，开始表现为死后的一系列变化。但是整体死亡与分子死亡之间并无截然的界限。,第二节 死亡的分类及诊断标准 一、死亡分类 （一）自然死亡又称非暴力性死亡（nonviolent death），指符合生命和疾病自然发展的规律，没有暴力因素干预时发生的死亡。理论上又可以分为生理性死亡和病理性死亡。 1生理性死亡（physiological death） 也称衰老死，指由于机体自然衰老，体内各组织器官的生理功能逐渐减退直至衰竭，尤其是脑、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能维持生命功能而导致的死亡。2病理性死亡（pathological death） 指由于各种疾病的发生、发展、恶化而引起的死亡，习惯上称为病死。（二）非自然死亡又称暴力性死亡（violent death），是由某种或几种外来的作用力或有害因素导致的非病理性死亡。外因的种类繁多，可概括为三大类：物理性、化学性和生物性。,二、死亡的传统诊断标准 人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性死亡和心性死亡。（一）心性死亡心性死亡（cardiac death）是指源于心脏疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心内膜、冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心律失常等。 原发性心跳停止（primary cardiac arrest）是指心脏突然停止有效搏动，主要表现为心跳骤停，包括心室颤动（ventricular fibrillation）、心脏无收缩（又称心跳停止，asystole）、室性濒死节律等。心室颤动在心电图上表现为：频速而不规则的室性颤动波；心脏无收缩时心电活动完全消失；室性濒死节律，在心电图上虽然呈现宽的畸形室性综合波，但不伴有心肌收缩，又称电机械分离现象。,心跳停止，突然意识丧失和颈动脉或股动脉搏动消失，其发生机制与以下因素有关： 1.自主神经功能变化 迷走神经过度刺激可致心脏停搏，而交感神经过度刺激则可致心室颤动。 2.缺氧 可以引起迷走神经兴奋；或促进儿茶酚胺的释放而降低心室颤动阈；或导致代谢障碍引起能量匮乏；也可以是无氧酵解增强引起酸性代谢产物堆积，导致酸中毒；甚至直接抑制心传导系统。 3. 二氧化碳蓄积和酸中毒 可以降低室颤阈，影响钙离子转运，或直接抑制窦房结和房室结的正常功能及心肌的收缩，也可以通过抑制线粒体酶的活性使氧化发生障碍并减少能量的产生。,4.电解质紊乱 由电解质（Ca2+、K+、Mg2+）紊乱引起的心跳停止不仅取决于各电解质绝对浓度的改变程度和速度，还取决于各电解质之间的比例关系以及心肌细胞内外电解质的浓度差。5.麻醉 麻醉引起心跳停止既与麻醉剂的种类、剂量、用法有关，也可能与患者原来的心功能状态有关。 6.低温 低温可致心室颤动和心肌收缩无力。 7.心脏本身的严重损伤或病变 这是心跳骤停的最常见的直接原因，尤其以心肌梗死最为重要。由于心肌梗死常可导致心力衰竭和（或）心源性休克，因此发生心跳停止或骤停后复苏较为困难，其常见的心跳骤停的形式是心室颤动，多发生在大面积梗死后，但也可见于小灶性梗死时。,（二）呼吸性死亡呼吸性死亡或称肺性死亡（pulmonary death）是指源于呼吸系统，尤其是肺的疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡。呼吸性死亡的特点就在于低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱、组织缺氧和酸中毒，高碳酸血症经常导致皮肤青紫、发绀。动脉血氧分压在25mmHg以下是诊断原发性呼吸功能障碍或呼吸性死亡的重要生物化学的依据。 在法医学实践中，呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、障碍呼吸功能的毒物中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻痹的因素。总之，呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心跳停止；呼吸停止是原发性的，心跳停止是继发性的；呼吸性死亡的关键在于呼吸功能障碍和停止所引起的脑缺氧和继发性脑死亡的发生。,第三节 脑死亡 1968年美国哈佛大学医学院特设委员会对死亡的定义和标准提出了新观点，把死亡规定为不可逆转的昏迷或脑死亡。目前，世界上已有多个国家承认了脑死亡的合法性。在我国，有关脑死亡的立法仍在积极的讨论之中。 一、脑死亡的定义及分类 脑死亡（brain death）是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性丧失，不管心跳、脑外体循环、呼吸以及脊髓等脑外器官功能是否存在，均可宣告人的个体死亡。,脑死亡可以分为：原发性脑死亡（primary brain death）是由原发性脑病变、疾病或损伤引起。原发性脑死亡者的器官组织经合法程序可用于器官移植。 继发性脑死亡（secondary brain death）是继心、肺等脑外器官的原发性病变或损伤所导致。,二、脑死亡的意义 1. 节省大量的人力、物力和财力由于临终关怀的普及和临床使用起搏器和人工呼吸机进行抢救，一些呼吸和心跳已经停止的人可以复苏。但是，这种复苏并不能真正抢救患者的生命。因此，针对脑死亡者的临床抢救时限已成为一个亟待解决的难题。2. 开展器官移植的需要器官移植所需要的供体的组织器官越新鲜越好，这样可以提高移植器官的成活率。因此，必须及时准确做出脑死亡的诊断和个体死亡的宣告，为器官移植提供所需的供体器官。2007年，中华人民共和国国务院人体器官移植条例。2008年，世界卫生组织世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则(草案)。,三、脑死亡的诊断标准 由于各个国家立法不同，所以对于脑死亡的诊断标准也不一样，迄今已提出30余种，其中具有代表性的有以下几种： （一）哈佛标准 1脑昏迷不可逆转 对刺激完全无反应，即使最疼痛的刺激（压眶）也引不出反应。 2无自主性呼吸 观察1小时，撤去人工呼吸机3分钟仍无自动呼吸。 3无反射 包括瞳孔散大、固定、对光反射消失；转动患者头部或向其耳内灌注冰水也无眼球运动反应；无眨眼运动；无姿势性活动（去大脑现象）；无吞咽、咀嚼、发声；无角膜反射和咽反射；无腱反射。 4平直脑电图 即等电位脑电图，记录至少持续10分钟。5 脑血管造影和放射性核素检查 以证明脑血流的停止。 上述各试验在24小时后还需要重复一次，并且必须排除低温（32.2以下）、中枢神经抑制剂等情况后，以上结果才有意义。应排除代谢性神经肌肉阻滞剂中毒、休克及5岁以下的儿童。,（二）美国“协作组”标准 由美国神经病研究所组织九家医院提出，基本与哈佛标准相同，主要差别在于取消了24小时后的重复试验；无反射指的是无脑反射，不需要观察脊髓反射；并认为如果昏迷原因明确，如有严重的脑外伤，或者通过以上的确证试验，则6小时足够。对缺氧性脑损伤者则观察24小时比较妥当。 （三）英联邦皇家学院标准 于1976年提出，仅需临床检查即可，无需脑电图和脑血管造影。 1符合下列情况者，应考虑诊断脑死亡： （1）患者处在不可逆转的昏迷状态，并排除下列情况：中枢神经系统抑制性药物中毒；原发性低体温；代谢性或内分泌性障碍。 （2）患者的自主呼吸停止或消失，依赖人工呼吸机维持肺功能，又能排除肌肉松弛药或其他药物中毒所致呼吸衰竭者。 （3）脑有明确结构破坏，引起脑死亡的疾病诊断已肯定无疑。,2有下列情况者可诊断脑死亡： （1）瞳孔固定，无对光反射。 （2）无角膜反射。 （3）无前庭反射。 （4）给身体以强刺激，在脑神经分布区无反射。 （5）无咀嚼反射，对吸引管插入气管无反射。 （6）撤去人工呼吸机，其时间足以使二氧化碳张力上升到呼吸刺激阈以上时，仍无自主呼吸运动出现。 中国版脑死亡的相关条款，主要有4个判定标准：中枢性永久性自主呼吸停止；脑干反射完全消失；持续性深昏迷；脑电图平直，经颅脑多普勒超声诊断呈脑死亡图形，且观察12小时无变化。,四、脑死亡者脑的形态学改变 原发性脑死亡病变：脑内有引起脑死亡的原发性脑损伤或病变，如脑挫裂伤、脑血肿或脑肿瘤、脑病或脑炎等。继发性脑死亡病变：是继发性的，是由心、肺、肝、肾等脑外器官病变包括功能、代谢障碍导致个体死亡后所引起。 呼吸机脑（respiratory brain）指病人的脑功能完全不可逆地丧失即脑死亡后，在呼吸机长期支持下所发生的脑改变。1.脑组织水肿：由于脑缺氧、细胞膜通透性增强、细胞内钾逸出所致。颅内压增高、脑压迫、脑移位、脑疝形成、颅内压超过体动脉压导致脑血流停止。2.细胞溶解：细胞死亡后，细胞内溶酶体破裂，释放分解酶，引起细胞溶解。3.无白细胞浸润等生活反应：由于脑循环已经完全停止，脑细胞死亡后不能激发白细胞反应（死后自溶）。,五、脑死亡与持续性植物状态 持续性植物状态（又称去大脑皮质状态，俗称植物人，persistent vegetative state），是指由于神经中枢的高级部位大脑皮质功能丧失，使病人呈意识障碍或昏迷状态，而神经中枢的中心部位（皮质下核和脑干）的功能如呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等依然存在的一种病理状态。这样的病人，只要护理得当，可能长期生存。 决不可将持续性植物状态与脑死亡混淆。将重度脑损伤后处于持续植物状态的患者错误地当作脑死亡者而放弃抢救和治疗是违法的。 但是，许多复苏无望的“植物人”长期无意识生存，占用医疗资源，给家庭、社会带来沉重负担，有必要考虑引入安乐死的概念。但是，目前仅有荷兰等少数几个国家和地区立法允许安乐死或近似法律。我国尚无脑死亡与安乐死合法化的立法。,第四节 死亡的发生过程与假死现象 一、死亡发生的一般经过 一般来说，从生到死是一个逐渐演变的过程，可经过濒死期、临床死亡期、生物学死亡期。 （一）濒死期 濒死期（agonal stage）又称临终期（terminal stage），是临床死亡前期，主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。主要特点是脑干以上部分的中枢功能抑制或丧失而脑干功能仍然存在，但由于失去高位中枢的调节和控制而呈紊乱状态。主要表现为： 1意识障碍2呼吸障碍3心跳和血压变化 4代谢障碍,（二）临床死亡期 临床死亡（躯体死亡，clinical death，somatic death），按照传统的概念是呼吸、心跳停止。此时各生命中枢器官功能丧失，如脑的功能丧失，呼吸和心跳停止；但全身各器官组织的细胞并未全部死亡，有些还可存活相当时间，功能逐渐衰退直至全部死亡。 此时大脑可能尚未死亡，如得到及时、有效的抢救，恢复了心跳和呼吸功能，则又可复苏。（三）生物学死亡期 生物学死亡（细胞性死亡，biological death，cellular death），呼吸、循环以及脑、心、肺、肝、肾等器官功能永久性丧失，因此各器官不再能用作器官移植。但有些对缺血缺氧耐受性强的组织器官，如皮肤、肌肉、结缔组织等还有生命功能，并对刺激可发生反应，称为超生反应（supravital reaction）。超生反应的存在表明人死亡后经过的时间不长，是生物学死亡期的早期。,二、假死 人的循环、呼吸和脑的机能活动高度受抑制，生命活动处于极度微弱状态，用一般的临床检查方法查不出生命指征，从外表上看好像人已经死亡，但实际上人还活着，这种状态称为假死（apparent death）。（一）假死的原因 假死是脑缺血、缺氧和高度抑制的结果，可见于窒息、低温等。容易发生假死的五种情况：A：机械性窒息、酒精中毒、贫血、低氧血症；E：电流损伤；I：损伤，尤其是脑损伤；O：阿片、中枢神经抑制性药物、催眠药及麻醉药；U：尿毒症及糖尿病性昏迷。,（二）假死的诊断与鉴别诊断 1眼底检查 用眼底镜观察视网膜血管。2线扎指头 用线结扎指头数分钟。 3荧光色素钠试验 将荧光色素钠（5g/100ml）从静脉注入半小时后，检查结膜黄染。或用1%荧光色素钠点眼，结膜及巩膜黄染是否消褪。 4瞳孔变形试验 压迫眼球后是否复圆。 5X线透视 用X线胸透，假死者可见到心脏搏动。 6心电图检查 假死者可见到心脏的生物电反应。 7检查微弱呼吸 听诊器置胸前上部位或喉头处。,第五节 死因分析 死因（cause of death）是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤，即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有时简单明确，有时却很复杂，需要经过详细的法医学检查，并加以综合分析，分清原因的主次及相互关系，称为死因分析。死因分析、鉴定是法医病理学的核心内容。要特别注意避免把死因和死亡机制、死亡方式相互混淆。死因分析，首先要了解个体死亡的情况（时间、地点、采用的方法），继而查明致死的病变和损伤、死亡机制，进而分析其死亡原因。分析各种致命因素的先后、主次，相互关系，分清根本死因、主要死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等，并明确死亡的性质、死亡方式。,一、死亡原因（一）根本死因 根本死因（primary cause of death） 或称为原发性死因，是指引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤。在自然性疾病致死案例中，其死因与所患疾病一致。在暴力性死亡中如机械性损伤等引起的死亡，根本死因是指该项暴力，它可以通过某种机制或通过损伤后继发性病症而致死，如扼颈可立即因窒息而死，也可当时未死亡，但因喉头水肿或继发肺水肿、肺炎而死亡，其根本死因为扼颈。 （二）直接死因 直接死因（immediate cause of death or direct cause led to death）是指导致个体死亡的损伤或疾病的致命性并发症和继发合并症。如刀刺伤引起失血性休克、溃疡病穿孔引起弥漫性腹膜炎、冠状动脉粥样硬化引起大块心肌梗死等。直接死因可以是一个或几个，需具体案件具体分析。,（三）辅助死因 辅助死因（contributory cause of death）是主要死因之外的自然性疾病或损伤，它们本身不会致命，但在死亡过程中起到辅助作用。例如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，则酒精中毒为根本死因，而脂肪肝为辅助死因。（四）诱因 诱因（predisposing factor of death）即诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素，包括各种精神情绪因素、劳累过度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等。这些因素对健康人一般不会致命，但对某些重要器官有潜在性病变的人，却能诱发疾病恶化而引起死亡。如某冠心病病人与他人激烈争吵中突然倒地死亡，其所患冠心病为根本死因，争吵导致的情绪激动为死亡的诱因。,（五）联合死因 联合死因（combined cause of death）又称合并死因，是指某一死亡案件的死因是由多种原因联合构成的。此时需判定各种因素的主次关系和相互关系，通常有以下几种情形： 1.病与病联合致死 几种自然疾病联合致死。2.病与损伤联合致死 需要慎重衡量疾病与暴力各自的程度。 3.损伤与损伤联合 有两种或多种暴力因素的联合， 性质和程度相同的损伤联合在一起构成死因。例如，人体不同部位的损伤，或人体同一部位（头部）多次损伤，损伤的叠加或联合导致死亡。 濒死期损伤。 数种暴力同时作用，每种暴力因素都能通过各自不同的途径和机制，使人遭受致命性的损害而引起死亡。如：烧死、煤气爆炸致死。,二、死亡机制 死亡机制（mechanism of death）是指由损伤或疾病引起的、最终导致死亡的病理生理过程，是各种不同的死因通向死亡终点的几条共同通道。常见的死亡机制有心脏停搏、心室纤颤、代谢性酸碱中毒、呼吸抑制或麻痹、延髓生命中枢麻痹等。（一）即时死及其常见死亡机制 损伤或疾病发生后数秒到一分钟之内发生的死亡称为即时死（instantaneous death）。 1整个机体的毁损 如爆炸、交通事故；坠入熔化的钢水死亡等。 2全脑或心脏组织结构的严重破坏导致的功能立即丧失3脑干功能的急性麻痹或重度抑制 常见于损伤、中毒、电击等。 4心室纤颤或反射性心跳骤停,（二）急性死亡及其常见死亡机制 急性死亡（acute death）指损伤或疾病发作后几小时到24小时内发生的死亡。其机制主要是心、肺或脑功能的急性衰竭。其中，因疾病而发生的急性死亡习惯上称为猝死。 1急性心力衰竭 最为常见。2中枢神经系统功能障碍 3急性循环衰竭 如创伤性休克、急性失血等。 4急性呼吸衰竭 5重度日射病、热射病；低温引起的心脏传导阻滞伴发心室纤颤。 6急性中毒导致中枢神经系统、呼吸系统和心血管系统功能障碍/衰竭。,（三）亚急性死亡及其常见死亡机制 亚急性死亡（sub-acute death）指损伤或疾病发生24小时后第2-3周内发生的死亡。常见于损伤的并（继）发症和呈亚急性病程的疾病或中毒。与法医学鉴定有关且较常见的如下： 1损伤引起器官的迟发性破裂出血 2外伤后继发感染 3外伤后非感染性并发（继发）症 如挤压综合征、成人呼吸道窘迫综合症（ARDS）、栓塞等。 4因缺氧、中毒、损伤或某些疾病等引起体内水电解质紊乱、酸或碱中毒。,（四）慢性死亡及其常见死亡机制 慢性死亡（chronic death）指损伤或疾病发生3周以后发生的死亡，有的可能在几个月、几年甚至更长时间后才死亡。与法医学鉴定有关且较常见的情况如下：1外伤性癫痫大发作2迟发性外伤性脑出血 3代谢紊乱性疾病 下丘脑、垂体的损伤或疾病引起的代谢紊乱性疾病（如尿崩症、糖尿病） 4心包腔闭塞 心包炎广泛粘连致心包腔闭塞5水、电解质紊乱 外伤性胰腺炎、肝胆损伤、胃肠道狭窄或梗阻6职业中毒和慢性中毒 职业接触或多次小剂量投毒,三、死亡方式暴力死如何得以实现，称为死亡方式（manner of death）。暴力性死亡（violent death）是在法医学实践中遇见最多的一类死亡，也称非自然死亡（unnatural death）或非正常死亡（abnormal death）。暴力性死亡的死亡方式通常有以下几种： 1自杀死（suicidal death） 指蓄意地自己对自己施加暴力手段中止自己的生命 。,2他杀死（homicidal death） 指用暴力手段剥夺他人生命的事件。实际情况又可分以下几种（1）非法他杀死（death from murder）：是蓄意的用暴力手段剥夺他人生命，即通常所说的谋杀，是法医学实践中最常见的。（2）合法他杀死（de