治疗及控制临床疼痛

第12章 治疗及控制临床疼痛,一个烫伤的3岁小女孩的疼痛行为,临床疼痛治疗疼痛的行为及其认知疗法催眠和洞察治疗疼痛的物理治疗和刺激疗法,一、临床疼痛,需要进行专业治疗的疼痛称为临床疼痛。当疼痛是急性疼痛时，医生通过减轻病人的疼痛，使得治疗过程过程顺利，减轻患者的压力和焦虑，帮助其更快恢复；当疼痛持续存在并转为慢性疼痛时，患者对疼痛性质的感知会发生变化，患者更易变得沮丧、愤怒、失去信心、绝望、病急乱投医，甚至自杀。心理失调状态引起患者生活方式、工作状态及家庭关系的变化。,慢性疼痛综合症（Steven Sanders）,相关的组织损伤或刺激持续抱怨疼痛行为，并采取保护性行为；日常生活被扰乱，如活动减少或反复发生大的波动；生活、婚姻、工作、娱乐活动受到干扰；过量服用药物，或反复做手术来缓解疼痛；睡眠模式被干扰；焦虑和抑郁程度增加。总体来说，病人出现症状越多，心理失调就越严重。,二、治疗疼痛的行为和认知疗法,严重的、导致残障的、保守治疗无效的慢性疼痛，才选择手术治疗。医生们不提倡长期使用疼痛镇静类药物：第一，药物往往都有副作用，而且会引起心理上甚至生理上的依赖性；第二，单独使用药物并不能有效的控制疼痛，还需其他方法。,有3个方面的研究证明疼痛患者还需要其他非药物帮助：,第一，关于应对模式的研究发现，慢性头痛的患者比没有头痛的对照组更易采用不良方法来应对压力源；第二，在药物治疗前感到很绝望的病人比绝望程度较轻的对照组应用药物治疗效果差；第三，安慰剂似乎对疼痛有作用。总之，对于慢性疼痛的病人，在药物治疗同时，可与其他健康保健人员合作。,二、治疗疼痛的行为和认知疗法,门控理论使临床工作者明白，疼痛控制不仅可以通过生物化学途径直接改变感觉输入，还可以通过改变动机和认知活动来实现。心理治疗师可以帮助病人：更有效的应对疼痛及其他压力源；减轻病人对止痛剂的依赖性。,二、治疗疼痛的行为和认知疗法,（一）行为治疗制止个体的疼痛行为，并加强和巩固恰当的、好的行为。条件反射途径主要有两个目标：1 减少病人对止痛药物的依赖（Wibert Fordyce固定给药时间，将药物给予和需求分开）2 减少与慢性疼痛相关的残障,二、治疗疼痛的行为和认知疗法,条件反射法可以成功的减少病人的疼痛及药物用量并增加他们的活动能力。条件反射方法的局限性：在条件反射干预停止后，一些病人会恢复到原来的消极状态中，再次出现疼痛行为；其次，条件反射的方法并不对所有慢性疼痛的病人都有效。更适用与慢性复发性疼痛及慢性难治性良性疼痛，不适合慢性渐进性疼痛患者。同时，若患者或身边的人不愿意参与，或患者能够获得残疾补助金，这种方法很难起效。,二、治疗疼痛的行为和认知疗法,（二）放松疗法和生物反馈疗法原理：压力 生理改变 慢性疼痛的急性发作。如头痛经典观点认为，偏头痛是脑部血管扩张所致，而紧张性头痛是头皮、颈部及其肩部肌肉持续收缩所致。由于压力和生理活动在引起头痛方面有关联，因此应用逐步肌肉放松和生物反馈的方法来控制疼痛。,渐进性放松,让病人将注意力集中在特定的肌群，交替的收缩和放松这些肌肉。如肩颈肌和额头,生物反馈,通过监测仪器反馈的信息，尽量去主动控制一项身体功能（如心率）。其中有两项生理活动的控制在疼痛控制中备受关注：一是肌肉紧张性，用来治疗紧张性头痛。患者通过肌电图反馈信息，学会控制特定肌群（额头及肩颈肌）的紧张性；二是动脉收缩和扩张，用来治疗偏头痛。患者以头部或手指皮肤温度作为反馈信息，控制血管的收缩和舒张。,对放松疗法和生物反馈疗法研究结论的澄清：,第一，尽管研究证明这两种方法可以缓解多种疼痛，如关节痛、幻肢痛等。但这方面研究更多关注头痛。对于偏头痛，将两种方法结合应用的效果和用药物控制血管扩张的效果差不多。第二，这两种方法在缓解头痛方面的效果差不多，放松疗法对于偏头痛效果更好，而生物反馈疗法更适于紧张性头痛。,对放松疗法和生物反馈疗法研究结论的澄清：,第三，由于患者不同治疗效果差异大，因此在治疗前对效果的预测是很重要的。研究表明多数孩子及具有某些特定的心理生理模式（如疼痛和肌电图有高度相关性）的患者跟适合生物反馈法。第四，患者的想法、信念和自然认知等因素也在放松和生物反馈疗法中有一定作用。,认知疗法,人们在经历疼痛时想什么？人们的应对疼痛有哪些特点？个体在应对疾病的方式上存在差异；家人和朋友无意中会加强病人的某些行为而忽略另一些行为，从而影响病人的应对模式；慢性疼痛的对病人的影响还取决于病人对自身情况的看法；个体的认知会影响到疼痛的应对方式。,认知疗法,1 分心通过关注非疼痛刺激，而使注意力从不适的体验上转移的方法。更适用于轻、中度疼痛或急性疼痛。影响分心的因素：分散注意力的多少分心的活动是否感兴趣分心的刺激是否真实形象。,认知疗法,2 想像是通过在脑中想象与疼痛无关的或相反的情景来减轻不适的方法（虚幻）。适合于中、轻度疼痛，想象力丰富的人。,认知疗法,3 再定义将疼痛唤起的威胁感和对损伤的恐惧替换为积极的、客观理智的看法。方法一：用积极的言语自我鼓励应对性陈述，强调忍耐不适的能力；重新解释性陈述：否定疼痛中不好的方面。方法二：再定义疼痛体验（适合强烈疼痛）向患者描述治疗时可能出现的感觉；治疗师让患者明白不合理的想法会加重疼痛。,四、催眠和洞察治疗,(一)催眠在疼痛治疗中的应用19世纪中叶，乙醚发现前，催眠是麻醉的核心方法。催眠可以降低某些病人的急性疼痛强度1 只能使小部分人处于高度的同感丧失状态；2 原理：可能是因为个体高度放松，从而减轻了疼痛；同时，认知也起着作用，个体高度关注内在想象而忽略外环境中的刺激。,四、催眠和洞察治疗,(二)疼痛的洞察疗法（顿悟疗法）旨在帮助病人发现疼痛的根源，尤其是潜在的动机因素，这些洞察的内容包括：患者及其他们家人对疼痛的态度；他们怎样对待疼痛行为以及家庭成员之间关系的变化等。洞察性方法一：疼痛行为是一种游戏洞察性方法二：帮助慢性疼痛病人和家人认识到家庭关系中的问题（夫妻角色、交流方式、情绪等），消除长期的误解和矛盾。,五、疼痛的物理治疗和刺激治疗,一个疼痛可以取代另一个疼痛，短暂的或中度的疼痛的疼痛可以取代长期的剧烈的疼痛（以毒攻毒）。通过产生新的疼痛来减轻原来疼痛的方法称为反刺激。是如今应用刺激疗法减轻疼痛的基础。杯吸法,五、疼痛的物理治疗和刺激治疗,（一）刺激疗法为什么反刺激能减轻疼痛？一是个体注意力的转移；二是门控理论，反刺激产生的中度刺激如按摩疼痛的肌肉，增强了外周神经纤维的活性，使闸门关闭。从而抑制传输细胞向大脑上传疼痛信号，减轻疼痛。,五、疼痛的物理治疗和刺激治疗,1 经皮的电神经刺激（TENS）,即在疼痛部位的皮肤上贴上电极，给予中度的电流刺激。对于缓解急性肌肉疼痛和术后疼痛很有效。2 刺激疗法，将细细的金属针扎进特定部位的皮肤，通过旋转或通过电来产生刺激。针刺疗法是基于中医的阴阳平衡理论而产生的。,针刺疗法的效用,1 在中国，只有很少数手术使用针灸来麻醉病人；2 接受西方文化的患者，针灸在手术中的效果是很不明显；3 研究发现，针灸对大多数人只能起到轻度麻醉的作用；4 针灸缓解疼痛的程度取决于刺激的强度而非扎针的精确位置；5 容易深度催眠的人，针灸治疗疼痛的效果较好。,针灸治疗并不能为大多数慢性疼痛的病人提供长时间的缓解疼痛，但有证据表明它对治疗头痛和腰背痛是很有用的。,五、疼痛的物理治疗和刺激治疗,（二）物理疗法物理治疗是多种医疗事件（如外伤、手术）后的重要康复手段。患者通过锻炼来增强肌肉力量和组织柔韧性、恢复活动度。物理治疗师可将多种技术融入到患者的个性化治疗方案中，帮助他缓解急、慢性疼痛，锻炼是