糖尿病与高血压(徐援)

糖尿病与高血压,首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科徐援,什么是血压？,血压通常指动脉血压， 是动脉内的血液对血管壁的侧压力收缩压：当心脏收缩时，血压升高所达到的最高数值舒张压：当心脏舒张时，血压下降所达到的最低的数值,高血压新标准 (99年世界卫生组织制定),在没有服用降压药物的情况下，收缩压140mmHg, 舒张压90mmHg如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍属于高血压范畴,高血压的发病因素,肥胖,肥胖： 体重指数25为超重；30为肥胖； 体重指数=体重(kg)/身高(m)2,身高体重指数 (英文缩写：BMI),计算公式: 身高体重指数 = 体重(单位:公斤) 身高(单位:米)2,举例： 老张身高1.7米，体重80公斤。 那么，他的身高体重指数体重身高2 801.72=27.7,人的体型分类,肥胖：BMI25 超重：BMI23，但25 正常体型：BMI在18.5-22.9 消瘦：BMI 20% 肥胖20% 消瘦,不同类型的肥胖对身体的影响各不相同,苹果形肥胖脂肪主要集中在腹部，这些人中糖尿病的发病率较高梨形肥胖脂肪堆积以臀部、下肢为主，这类肥胖对身体的影响相对较小,腰臀比,计算方法：腰臀比腰围/臀围正常值男性0.750.85女性0.700.80根据美国运动医学学会推荐的标准，如女性腰臀比大于0.85，发生心血管病的危险增大,高盐饮食：饮食中盐(钠)的摄入量和血压有显著相关性。高钠饮食是中国人高血压发病的一个重要因素 (每天不大于4-6克)饮酒:,除了以上三大因素之外，高血压的发生还与 吸烟 种族遗传 心理因素 社会文化因素 以及口服避孕药物有关,诊断高血压时应注意些什么？,对高血压的评价和检查有4个目的证实血压确实是长期升高(不是偶然升高)；观察血压升高的程度排除继发性高血压明确是否有“靶器官”损害了解高血压病人是否有其他影响预后的心血管病危险因素，如高血脂、糖尿病等,高血压的危害性,高血压是最常见的慢性心血管疾病特别是冠心病和脑中风发病的危险因素高血压的并发症：心肌梗塞、心脏肥大、心功能损害、肾功能衰竭、眼底变化和脑中风等高血压最常见的死亡原因：心肌梗塞、心功能衰竭、肾功能衰竭、脑中风和猝死,高血压的危害性(续),如果把人群分成不同的年龄组，随着血压水平的升高，死亡率也相应增高 以男性30-39岁年龄组为例 血压在130/90mmHg时，相应死亡的危险性增加1.4倍 血压在140/95mmHg时，相应死亡的危险性增加2.5倍 血压在150/100mmHg时，相应死亡的危险性增加5倍,高血压的临床表现,高血压患者常常没有明显的症状；特别是早期和轻度高血压病人，常常被忽略，不容易引起患者本人和医生的警惕高血压的最常见的症状是头痛(整个头部持续的闷痛、钝痛)因此，建议40岁以上的人至少应每年测量一次血压,糖尿病慢性并发症有哪些？,大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足。微血管并发症：眼底病、肾病。神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经。,糖尿病急性并发症有哪些？,酮症酸中毒。糖尿病高渗综合症。乳酸性酸中毒。,中国糖尿病伴发疾病并发疾病 1型 2型 总计高血压 9.1 34.2 31.9脑血管1.8 12.612.2心血管4.0 17.1 15.9糖尿病足2.6 5.2 5.0眼部病变 20.5 35.7 34.3肾脏病变 22.5 34.7 33.6神经病变 44.9 61.860.3 向红丁 2002,世界各国糖尿病患病率预测,预测患病率(百万),年份,1995,2000,2025,世界卫生组织, 1997.,2型糖尿病患者的高血压患病率,高血压的定义为 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V),高血压患病率(%),世界卫生组织,JNC V,正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151),大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549),Parving et al, 1996.,糖尿病发病率增加的原因,环境因素：生活水平提高：膳食热量、蛋白质、脂肪来源从植物油转向动物油。平均寿命延长： 老龄化，60岁以上者 超过10，65岁以上者超过7。医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发现率提高。不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知,热量摄取过多,体力活动减少导致肥胖,心理应激增多。,我国糖尿病并发症患病人数,高血压：1200万。脑卒中：500万。冠心病：600万。截肢：16万。双目失明：45万。尿毒症：50万。,糖尿病有哪些危害？,给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦。并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡。巨大的资金和资源上的浪费。,肾脏病药物降压起始方案,ACEI或ARB（既便BP达标）,逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量,加用利尿剂,加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量,检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,肾脏病药物降压第2步方案,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂2、ACEI ARB+利尿剂+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂,检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况,检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄,1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+DH-CCB2、ACEI+ ARB+利尿剂+阻滞剂+敏乐血定3、ACEI+ARB+利尿剂+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+-阻滞剂5、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+可乐宁,24周后BP不达标,24周后BP不达标,24周后BP不达标,IGT（糖耐量异常）,合并高血压43.8%合并脂质异常71.3%合并高胰岛素血症70%,血压正常者糖尿病发病率男4.2%女2.1% 体重每增加 1Kg，血压上升 0.1-0.3mmHg,尤其是收缩压糖尿病伴肥胖50% 体重每增加4.5Kg，SBP分别上升4.2(女)和4.4(男)mmHg,高血压合并糖尿病特殊人群,1型糖尿病：肾损伤后100%2型糖尿病：60%合并高血压预计糖尿病合并高血压患者达到1500万！,高血压的危害,高血压者易患糖尿病：是糖尿病重要的独立危险因素。高血压造成并发症：是糖尿病并发症极为重要的独立危险因素。严格控制血压对降低糖尿病性心脑血管病变的意义胜于血糖控制。,糖尿病患者中合并高血压,即使在新诊断出的糖尿病患者中 . . .合并高血压会使以下情况双倍出现,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,高血压合并糖尿病致命性危害,脑卒中 肾功能衰竭心肌梗死心力衰竭 35%-75%糖尿病并发症与高血压有关 高血压合并糖尿病比单纯高血压的心血管危险增加4倍,高血压与糖尿病肾病的关系,糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85%在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压,糖尿病合并高血压：控制高血压 的成效强于血糖控制,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明:严格血压控制（144/80mmHg以下）比一般控制（154/87mmHg以下）糖尿病并发症下降24%、 心肌梗死、脑卒中、死亡率下降32%,英国前瞻性糖尿病研究,在英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)中，血压得到严格控制的患者与非严格控制血压的患者相比，糖尿病并发症的发生率降低,心肌梗死,脑卒中,视网膜病变的,肾衰,心衰,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-21,-44,-37,-56,并发症发生率（%）,糖尿病合并高血压：血压控制目标,JNC VI 规定的目标：130/85mmHg有蛋白尿，肾功能不全的糖尿病：125/75mmHg目前仅有17%的糖尿病患者血压低于140/90mmHg,严格降压的安全性问题,进一步降压是否会增加急性心脏或神经系统并发症，降低心血管系统的长期益处? 过去5年发表的文献（包括HOT与UKPDS38） 均表明: 在2型糖尿病合并高血压的病人中,血压降至 85mmHg的水平并不增加心血管与肾脏的不良 反应,糖尿病合并高血压：减轻超重与肥胖,短期益处：增强运动能力远期益处：降低血压，减轻糖尿病， 延长寿命体重下降5公斤：血压下降10mmHg,糖尿病合并高血压：生活方式改变,戒烟：任何时候都不晚减少饮酒量：20ml/天 （红葡萄酒）快速步行：3公里/天减少摄盐量：3mg/dL慎用,Lewis 研究结果,开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下，基线肌酐增倍危险降低48.5%,0.50.40.30.20.10.0,0 1 2 3 4,安慰剂,48.5%,开博通,随访年,基线肌酐增倍患者百分比,危险降低48.5% (P=0.007),开博通与安慰剂组在血压下降幅度可比的前提下，死亡、需透析及肾移植的危险危险降低50%,Lewis 研究结果,0.50.40.30.20.10.0,0 1 2 3 4,危险降低50% (P=0.006),安慰剂,开博通,50%,随访年,死亡、需透析或肾移植的患者百分比,糖尿病合并高血压的治疗：CCB,钙通道阻滞剂收缩期高血压首选长效者更佳减少心血管事件无代谢副作用少数有头痛或下肢水肿,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂(ACEI/利尿剂；ACEI/CCB),基础心率84,加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂,加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然),血压仍不能达到目标（130/80mmHg),若未曾使用，则夜间加长效-阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询,基础心率84,血压仍不能达到目标（130/80mmHg),对肾功能不全患者的特殊考虑,肾脏排泄为主的降压药物应调整剂量 肝肾双通道排泄的降压药物可以优先考虑 增加ACE抑制剂剂量可能获得额外益处,药物经济学研究,2型糖尿病患者的降压方案中包括ACE抑制剂可显著 降低并发症的发生，降低总费用UKPDS 发现，强化血压控制可节省更多抢救费用以及控制并发症的费用 ，尽管用于血压控制的药费会有所增加JNC-VI指出，特别是在老年人与糖尿病患者中，血 压控制在130/85mmHg以下比传统降压目标(140/90 mmHg）能节省终生的药费支出,总 结,回顾1994年以来的高血压与糖尿病研究，建议糖尿病和/或肾功能不全患者的降压目标为130/80mmHg不管何种病因，尿蛋白超过1g/天及肾功能不全时建议将血压降至125/75mmHg以下不管是否存在肾病，较低的血压目标较传统的血压目标更有助于减少糖尿病患者的CV事件的发生危险,勤测血压,经常测量，及时对照注意环境及人为因素对血压值的影响如有条件，家中应自备血压计老年患者可首选使用方便的电子血压计,自测血压时的注意事项,每天测量保持固定时间测量前检查血压计是否完好，电池是否充足测压时保持情绪稳定防止衣袖过紧，影响血压值测量时臂带应均匀、松紧适度坚持记录，就诊时供医生参考,血压达标,血压(mmHg)： 145/90mmHg：血肌酐值130/80mmHg：加用钙离子拮抗剂等其他药物大剂量ACEI（如蒙诺）有更多益处,ACEI是如何保护肾脏的,降低肾血管阻力，避免肾脏缺血蒙诺可以肝肾双通道代偿清除，减轻肾脏清除的压力减少肾病患者蛋白尿的生成罹患肾功能不全的高血压患者服用蒙诺不会增加肾脏负担,苯那普利,蒙诺唯一真正肝肾双通道排泄的ACEI,蒙 诺,肾排泄44%,肝排泄46%,肾排泄88-89%,肝排泄11-12%,在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除,苯那普利与其它ACEI主要经肾清除,肾功能不全患者应注意安全,双侧肾动脉狭窄或者血肌酐水平3mg/dL的患者应谨慎应用ACEI,尿毒症病人的治疗,病人已进入尿毒症期，残存肾功能已很少，所以尿毒症病人使用ACEI，不是为了延缓肾功能不全的进程，而是为了降低血压尿毒症病人多死于心血管并发症（中风、心梗、心衰等），而ACE抑制剂在预防心脏并发症方面优于其他降压药,尿毒症病人应选择什么样的ACEI,降压效果强心脏保护作用强充分双通道排泄，以避免或减少不良反应的发生（咳嗽、高钾血症等）价格合理,- 蒙诺，理想之选,日常生活中该注意些什么？,高血压是一种慢性疾病，病程较长，预防和治疗高血压不能单单依靠降压药物科学的饮食对高血压的预防和康复会有积极的作用蛋白质脂肪盐总热量戒烟戒酒很重要,高血压的药物治疗,高血压的标准 (99年世界卫生组织制定),在没有服用降压药物的情况下，收缩压140mmHg, 舒张压90mmHg如果病人有高血压病史，目前正在服用降压药物，不管现在的血压水平多少，仍属于高血压范畴,利尿剂,见效快，价格便宜，对老年单纯性收缩期高血压尤为有效主要品种：双氢克尿噻、氯噻嗪、吲达帕胺等副作用：引起水电解质平衡紊乱，尤其是引起低血钾，影响糖和血脂代谢糖尿病、痛风、高血脂患者慎用,苯那普利,唯一真正肝、肾双通道排泄的ACEI,蒙诺,蒙诺,肾排泄44%,肝排泄46%,肾排泄88-89%,肝排泄11-12%,在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿清除,苯那普利与其它ACEI主要经肾清除,受体阻滞剂,除降血压外，可改善心肌梗塞病人的心肌缺血情况，亦用于某些心律失常的治疗主要品种：心得安、倍他乐克，等不良反应：头晕、乏力、低血压、心动过缓等禁忌症：哮喘发作期、严重慢性肺部阻塞性疾病、严重的心脏传导阻滞、高胆固醇血症、高甘油三酯血症,钙拮抗剂,对于合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人较为合适主要品种：洛活喜、拜心同、波依定，等心脏传导阻滞、心衰患者慎用,血管紧张素II受体拮抗剂,降压作用平稳不良反应少，无咳嗽副作用长期应用是否可降低心血管事件发生或死亡率尚有待大规模临床试验证实价格较高,常用复方制剂,复方降压片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等老年患者，抑郁症，左心室肥厚者慎用北京降压0号片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，三氨苯吡啶，等冠状动脉病变，脑血管硬化，心力衰竭者禁用。胃及十二指肠溃疡患者慎用降压乐甲氯噻嗪，去甲利血平肾功能衰竭，胃及十二指肠溃疡患者禁用。抑郁症患者慎用,降压药该怎么选择？,首先，要根据病人的自身情况，如年龄、血压升高的程度、有无合并症、是否有其它心血管病的危险因素药物的药理学特点、安全性、副作用联合用药将大大提高降压效果,糖尿病与肥胖,关于肥胖,肥胖的发生率正直线上升，无论在发达国家还是发展中国家全球目前超重的人数达到10亿，肥胖（身高体重指数BMI大于等于30）人数达到3亿我国现有肥胖人群约7千万超重是儿童中最常见的健康问题,什么是肥胖？- 肥胖的科学定义,身高体重指数 (英文缩写：BMI),计算公式: 身高体重指数 = 体重(单位:公斤) 身高(单位:米)2,举例： 老张身高1.7米，体重80公斤。 那么，他的身高体重指数体重身高2 801.72=27.7,人的体型分类,肥胖：BMI25超重：BMI23，但25 正常体型：BMI在18.5-22.9 消瘦：BMI 140/90 mmHg空腹血糖 6.1mmol/L，或餐后血糖 7.8 mmol/L甘油三酯 1.7 mmol/L，或HDL-C(男) 0.9 mmol/L，(女) 25 kg/m2 如以上4项中有3项符合，即为代谢综合征,肥胖患者如何控制体重？,饮食控制,药物治疗,运动,饮食控制 (1),减少摄入量，以维持正常生理活动为准，使摄入量略低于消耗量。饥饿疗法不可取。在控制总热量的基础上，保证营养需要炭水化合物的摄入量应随总摄入量的减少而减少蛋白质摄入量应保证健康需要，多选用鱼、禽、蛋、低脂奶、豆制品,饮食控制 (2),忌食高脂食品，如肥肉、油炸食品、奶油制品、花生、核桃等菜肴以蒸、煮、炖、拌等用油少的烹调方法多食蔬菜，即可饱腹，又能补充无机盐、维生素的不足少量多餐可以促进吸收、减少饥饿感，防止发生低血糖多饮水可促进脂肪分解,运动 (1),确保运动时间和强度，使消耗量大于摄入量，以消耗量大于摄入量选择适合自己的运动和强度，以不引起过度疲劳为准宜选择运动量小，持