关于南京市生育保险实施过程中有关问题的处理意见.doc

精品文档关于南京市生育保险实施过程中有关问题的处理意见 各有关单位：为完善我市生育保险制度，提高生育保险社会化服务水平，切实减轻参保单位的负担，维护女职工的合法权益，根据南京市城镇企业职工生育保险办法（市政府令第195号）和南京市城镇企业职工生育保险办法实施细则（宁劳社20019号，以下简称细则）制定本处理意见。一、生育保险医疗项目（一）门诊产前检查(见附表一)；（二）由生育引起的并发症（见附表二）；（三）分娩：顺产、助娩产、剖宫产；（四）符合规定的3个月内流产、37个月流产（引产）、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管绝育手术、输卵（精）管复通手术。二、生育保险参保人员的就医范围参加我市生育保险的人员因生育保险医疗项目就医时必须到生育保险定点医疗机构就医。三、生育保险参保人员的就医流程同时参加我市生育保险和基本医疗保险的人员，做门诊产前检查（建江苏省孕产妇保健卡）时，必须持南京劳动和社会保障卡（简称IC卡）、结婚证复印件，到医院填写南京市生育保险就医登记卡，进行身份确认。身份确认后，可凭IC卡及南京市生育保险就医登记卡正常就医。四、生育医疗费用待遇支付方式和标准（一）同时参加我市生育保险和基本医疗保险的人员，因本文第一条生育保险医疗项目（3个月内流产、3-7个月流产（引产）除外）发生的应由生育保险基金支付的医疗费用，由生育保险经办机构与定点医疗机构按月结算；属个人自付部分或自理部分由个人与定点医疗机构结算。（二）以下情况仍按细则的有关规定，采用零星报销方式结算。1、参加我市生育保险而未参加基本医疗保险的人员；2、3个月内流产、37个月流产（引产）；3、异地就医人员；4、符合有关规定生育第二胎的人员；5、其它符合规定的费用。（三）分娩前因生育并发症和分娩后4个月内因生育并发症需住院治疗的，医疗费用累计分段支付，即：医疗费用在500元（含500元）以内的，个人自付20%；500元以上至1000元（含1000元）的，个人自付30%；1000元以上至2000元（含2000元）的，个人自付40%；2000元以上的，个人自付50%。分娩住院期间生育并发症及合并症的相关费用与分娩费用累计分段支付。生育并发症情况好转或痊愈后，因合并症需继续住院治疗时，应及时转到相关科室，生育保险基金不再支付，所发生的费用按相关规定处理。五、生育津贴待遇支付方式和标准（一）细则第三条原规定“参保职工的产假工资由经办机构以生育津贴的形式支付给个人，由企业领取领款通知单交给职工，职工凭本人身份证到经办机构直接领取”。现调整为“参保职工生育后，将南京市生育保险就医登记卡交至参保单位，由参保单位到经办机构申领产假工资。经办机构以生育津贴的形式直接划入参保单位帐户，由参保单位支付给参保职工；3个月内流产、37个月流产的津贴在零星报销时直接划入参保单位帐户，由参保单位支付给参保职工”。（二）细则第四条第三款规定“怀孕三个月内流产的女职工，根据医疗单位的证明，给予20天至30天的产假”。现调整为“怀孕三个月内流产的女职工，给予30天的产假”。六、细则第九条规定符合办法第十条规定的支付对象暂定为：“配偶为农村户口；配偶为领取失业救济金期满的城镇失业人员。”现调整为“参加生育保险的男职工，其配偶未列入职工生育保险范围，不能享受生育保险有关待遇的，在符合计划生育规定生育时，由生育保险基金按照规定的支付标准报销50%的生育医疗费。”七、符合享受生育保险待遇的人员异地就医的报销条件（一）参保单位应事先将书面申请报经办机构备案后，参保职工方可在异地分娩，特殊情况未事先备案的，应由参保单位出具证明；（二）必须选择当地非营利性医疗机构就医；（三）报销时提供原始票据、出院记录、费用明细清单、结婚证和独生子女证等。八、职工计划生育手术发生的费用，经有关部门鉴定，属计划生育并发症的费用由基本医疗保险基金支付；属于有关规定以外必需开支的费用，由用人单位支付；属于医疗事故的按医疗事故处理的有关规定解决。九、生育保险范围参照南京市基本医疗保险的药品、诊疗项目及医疗服务设施范围的相关规定执行。十、参加生育保险并足额缴纳生育保险费是指参保职工到生育或实施计划生育手术时缴费未中断且已连续缴费满一年。十一、以下项目从2004年12月1日起实行：（一）放置（取出）宫内节育器项目；（二）参加生育保险男职工配偶的生育费用。十二、本处理意见由市劳动保障行政部门负责解释。 二四年十一月二日 南京市城镇企业职工生育保险办法 第一条为了维护职工的合法权益，保障职工在生育期间以及实施计划生育手术时得到必要的经济补偿和医疗保健，根据中华人民共和国劳动法、江苏省城镇企业职工生育保险规定等法律、法规，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内的城镇各类企业（以下简称企业）和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称职工）。前款所称企业包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业。第三条企业职工生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。第四条南京市劳动保障行政部门主管本市企业职工生育保险工作，其所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责生育保险基金支付和社会化管理等日常工作。第五条财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门应该协助劳动保障行政部门做好生育保险有关工作。第六条各级工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。第七条参加生育保险并足额缴纳生育保险费的企业职工，符合国家、省、市计划生育规定生育或者实施计划生育手术时，可以享受本办法规定的生育保险待遇。第八条职工生育或者实施计划生育手术，应在卫生、劳动保障行政部门或计划生育行政部门认可的医疗保健机构就诊。第九条女职工符合计划生育规定生育的，享受以下生育保险待遇：（一）女职工生育或者流产，按照国家和省有关规定享受产假。产假期间的工资按女职工生育或者流产时的本人缴费工资由生育保险基金支付；（二）女职工怀孕后的产前检查费、因生育或者流产、引产所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费和医药费等生育医疗费用，按规定由生育保险基金支付；（三）女职工在产假期间，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付；产假之后的医疗费，按有关规定在基本医疗保险基金中支付；（四）对符合享受国家规定90天以及90天以上产假的生育女职工，发给一次性营养补助费，其费用由生育保险基金支付，标准为本市上一年职工年平均工资的1。第十条对参加生育保险的男职工，其配偶未列入职工生育保险范围，不得享受生育保险有关待遇的，在符合计划规定生育时，由生育保险基金按照规定的支付标准报销生育医疗费的50%。第十一条职工因实行计划生育手术，如实施放置（取出）宫内节育器、引产术、流产术、绝育及复通术等所发生的医疗费用，由生育保险基金按规定支付。属于职工计划生育手术引起并发症的医疗费，按有关规定在基本医疗保险基金中支付。第十二条原在企业参加生育保险的职工失业后，在领取失业救济金期间，符合计划生育规定生育或者实施计划生育手术时，生育医疗费、一次性营养补助费和计划生育手术费由生育保险基金支付。第十三条职工符合计划生育规定生育或者实施计划生育手术后，应当凭下列材料，向市劳动保障行政部门提出申请，经审批后由经办机构报销费用：（一）独生子女证或单位出具的符合计划生育政策规定的证明；（二）医疗、保健机构出具的新生儿出生医学证明、出生婴儿死亡医学证明或者流产医学证明；（三）医疗费用单据；（四）劳动保障行政部门规定的其他材料。第十四条生育保险费用的征收、缴纳、管理，按照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定执行。生育保险基金按照以支定收、收支基本平衡的原则，按照企业缴费工资基数的一定比例由地税部门负责征收。生育保险基金纳入财政专户、实行收支两条线管理，由财政、审计部门依法进行监督。存入银行的生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息转人生育保险基金。第十五条企业以上年度全部职工工资总额的0.8缴纳生育保险费；逾期未缴纳的，除责令其限期缴纳外，按日加收应缴额2的滞纳金。职工工资收入超过本市上年职工社会平均工资300的部分不计人缴费工资基数；职工工资收入低于本市上年职工社会平均工资60的，按本市上年职工社会平均工资的60缴费。企业缴纳的生育保险费列入企业管理费用；缴纳的滞纳金在自有资金中列支。职工个人不缴纳生育保险费。第十六条企业兼并、破产时，应当按照法律、法规的有关规定清偿应负担的生育保险费用，并一次性缴纳。第十七条企业、职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由劳动保障行政部门追回全部虚报、冒领金额，并可处以1000元以下的罚款。第十八条职工对享受的生育保险待遇有疑问的，可以直接到企业或者经办机构查询。职工与企业因生育保险待遇发生劳动争议，可以依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以依法向人民法院提起诉讼。第十九条当事人对行政决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。第二十条本办法自发布之日起施行。 计发生育保险费规定 （1）女职工怀孕后的产前检查费按每例400元限额支付。超出限额4011200元的部分，个人自付50%；超出限额1201元以上的部分，个人自付80%。（2）生育费（包括产假期间由生育引起的疾病的医疗费）：顺产医疗费用按1200元限额支付；助娩产医疗费用按1500元限额支付；剖宫产医疗费用按3000元限额支付；怀孕三个月以上七个月以下流产的医疗费用按800元限额支付。每项费用超出限额在500元以内的，个人自付超出部分的20%；超出限额501元1000元的，个上自付超出部分的30%；超出限额1001元2000元的，个人自付超出部分的40%；超出限额2000元以上的，个人自付超出部分的50%。生育女职工发给一次性营养补助费，标准为本市上一年职工年平均工资的1%。（3）怀孕三个月以下流产的医疗费用、放置（取出）宫内节育器的医疗费用、输卵（精）管复通手术的医疗费用等按实支付。 失业保险金的申领 失业人员领取失业保险金实行定期申领制，目前为每3个月申领一次。失业人员应在终止或解除劳动关系之日起60日内到其户籍所在地经办机构办理失业保险申领手续。经办机构自受理失业人员领取失业保险金申请之日起10日内，对申领者的资格进行审核认定，并将认定结果及有关事项告知本人。经审核合格的，从其办理失业登记之日起计发失业保险金；经审核符合条件、但超过规定期限办理失业保险金申领手续的，从其办理失业保险金申领手续次月起计发失业保险金。失业人员于申领次月的15日至月底前一日凭本人身份证和就业登记证到各区失业保险服务机构领取失业保险待遇专用存折。逾期未领的，须重新办理失业保险申领手续后方可领取。每月15日至月底前一日失业人员凭南京市失业保险待遇专用存折到商业银行的各分支机构领取失业保险金。 附表生育保险定点医疗机构名单*为新增定点医院机构江苏省人民医院河西分院 南京市红十字医院南京市妇幼保健医院 南京市第一医院分院南京江北人民医院 南京市大厂医院南京康爱医院 南京市栖霞医院南京铁路分局中心医院 南京市栖霞区迈皋桥医院东瑞医院南京市浦口医院南京市城建医院 南京市下关医院晨光集团职工医院 南京市玄武医院南京港口医院 南京市秦淮医院南京浦镇车辆厂医院 南京金城医院扬子石化有限公司职工医院熊猫电子集团公司职工医院南京钢铁集团有限公司医院 下关区小市医院南京市建邺医院 南京集庆门医院*南京市鼓楼医