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居民健康档案管理与应用 沈阳市和平区卫生与计划生育局付文丽2015 09 29 2020 3 23 1 前言 实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容是公共卫生领域一项长期制度安排国家基本公共卫生服务项目主要由社区卫生服务中心 站 乡镇卫生院 村卫生室 等基层医疗卫生机构免费为居民提供 基本公共卫生服务规范 2011版 是项目实施 绩效考核的依据 注重科学性 有效性 实用性注重基本公共卫生服务项目内在关联性 统筹推进 2020 3 23 2 基本概念 城乡居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录 以居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素 满足居民自我保健和健康管理 健康决策需要的系统化信息资源 个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 3 2020 3 23 3 基本内容 1 个人基本信息反映居民个人固有特征 贯穿整个生命过程 内容相对稳定 客观性强 2 主要卫生服务记录健康体检重点人群健康管理记录 儿童保健 妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务 2020 3 23 4 现阶段健康档案记录内容 重点记录以下内容基本医疗0 6岁儿童孕产妇老年人慢性病患者健康管理 高血压 糖尿病 重型精神疾病患者管理结核病患者健康管理 2020 3 23 5 建立居民健康档案的目的和意义 提高居民自我保健意识和能力提高自我预防保健意识和识别健康危险因素的能力 主动接受医疗机构的健康咨询和指导 开展循证个体医疗服务通过静态 动态信息综合评估 有助于恰当诊断和干预实现双向转诊的必备条件实现循证群体健康管理有助于动态掌握社区居民患病情况 及时制定或调整区域群体预防保健项目 2020 3 23 6 建立居民健康档案的目的和意义 提供科研教学资源满足健康决策需要 2020 3 23 7 健康档案的基本要求 真实性 具有医学效力和法律效力科学性 符合规范要求 健康问题描述符合医学规范和标准完整性 资料齐全 记录完整连续性 与病历不同之处 健康问题动态变化记录下来 体现全生命周期 可用性 档案定期更新 逐步实现居民健康信息共享提供条件 不能成为死档 更不能编造健康数据和随访记录 2020 3 23 8 9 2020 3 23 9 健康档案建立 建立方式到机构接受服务 门诊就诊 入户服务 调查 疾病筛查 健康体检等已建立居民电子健康档案信息系统的地区 应建立电子化健康档案将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单 装入居民健康档案袋统一存放农村地区可以家庭为单位集中存放保管 10 杜绝被建档情况 2020 3 23 10 健康档案建立 2020 3 23 11 健康档案建立 2020 3 23 12 健康档案建立 1 进行统一编码 2020 3 23 13 健康档案建立 1 建档主体基层医疗卫生机构2 建档对象辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 3 建档原则自愿与引导相结合 保护个人隐私 保护信息系统安全 2020 3 23 14 2 居民健康档案填写 1 个人基本信息表 2 健康体检表 通用表 首次建档以及老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检 重点人群健康管理记录表0 6岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡 0 6岁儿童 高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表接诊记录表 感冒等 会诊记录表 居民健康档案信息卡 医疗保健卡 2020 3 23 15 16 2020 3 23 16 17 2020 3 23 17 健康档案填写 1 健康体检表症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 由社区卫生服务中心 站 或村卫生室填写辅助检查 全部为带 项目 与其他带 项目一样 不作为免费检查项目 为可选项 对于重点人群 按照各专项规范的要求执行 中医体质辨识 按照 中医药健康管理服务技术规范 执行 18 2020 3 23 18 19 2020 3 23 19 20 2020 3 23 20 21 2020 3 23 21 22 2020 3 23 22 23 2020 3 23 23 24 2020 3 23 24 25 2020 3 23 25 26 2020 3 23 26 27 2020 3 23 27 28 双向转诊 转出 单 机构名称 现有患者性别年龄因病情需要 需转入贵单位 请予以接诊 初步印象 主要现病史 转出原因 主要既往史 治疗经过 转诊医生 签字 联系电话 机构名称 年月日 2020 3 23 28 填表基本要求 档案填写一律用钢笔或圆珠笔 不得用铅笔或红色笔书写 数字或代码一律用阿拉伯数字书写 如果数字填错 用双横线将整笔数码划去 并在原数码上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 疾病诊断名称 应遵循国际疾病分类标准ICD 10填写疾病中医诊断病名及辨证分型时 应遵循 中医病证分类与代码 GB T15657 1995 TCD 服务对象在健康体检 就诊 会诊时所做的各种化验及检查的报告单据 都应该粘贴留存归档 可以有序地粘贴在相应健康体检表 接诊记录表 会诊记录表的后面 双向转诊 转出 单存根与双向转诊 回转 单可另页粘贴 附在相应位置上与本人健康档案一并归档 29 2020 3 23 29 主要工作任务 国家卫计委 关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 要求提高健康档案使用率以慢性病患者 老年人 孕产妇 儿童以及就诊人群为重点保证档案信息真实完整 及时更新扩大健康档案覆盖面电子建档率达到75 以上 30 关于进一步加强全省基本公共卫生服务项目工作的实施意见 2020 3 23 30 居民健康档案的使用 已建档居民复诊时应持居民健康档案信息卡 在调取其健康档案后 由接诊医生根据复诊情况 及时更新 补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时医务人员应事先查阅并携带健康档案相应表单 在服务中记录 补充相应内容对于需要转诊 会诊的服务对象由接诊医生填写转诊 会诊记录 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总 及时归档 31 2020 3 23 31 服务流程 确定建档对象流程图 32 2020 3 23 32 服务流程 居民健康档案管理流程图 2020 3 23 33 34 服务要求 遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新 保持资料的连续性 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备积极应用中医药方法提供中医健康服务 相关信息纳入健康档案加强信息化建设 2020 3 23 34 健康档案管理工作考核 2020 3 23 35 考核指标 健康档案建档率电子健康档案建档率 建立电子健康档案人数 辖区内常住居民数 100 75 以上健康档案合格率 填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 健康档案使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽查档案总份数 100 有动态记录的档案 1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 36 2020 3 23 36 考核方法 考核主体 卫生行政部门 国家级 省级 市级 县区级机构内部考核团队自查考核体系建立建立定期考核制度制定考核实施方案 考核标准建立考核组织机构明确考核结果应用 2020 3 23 37 考核方法 制定工作规范完成各级行政部门的统计报表建立考核清单制度分级考核 1 行政机关考核国家级考核省级考核市级考核区级考核2 机构内部考核 2020 3 23 38 考核方法 考核频次和考核范围县区卫生行政部门每年考核覆盖率应达到100 按照指标体系进行全面考核 和平区的做法是 两级考核卫生局对社区卫生服务中心每季度考核一次 社区卫生服务中心对社区卫生服务站 全科医生工作团队 个人每月考核一次 乡卫生院每月对村卫生室考核一次 2020 3 23 39 考核具体方法 现场考核 查阅资料现场核查问卷调查电话访谈入户访谈 2020 3 23 40 健康档案现场考核材料准备 区级卫生行政部门提供以下数据 信息系统可自动生成 2020 3 23 41 健康档案现场考核材料准备 社区卫生服务中心提供材料 2020 3 23 42 现场考核量表 居民健康档案核查表说明 1 随机抽取年度居民健康档案核查 第一步 核查健康档案的真实性 第二步 核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求 每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案 2 根据核查情况 判断档案记录是否真实 档案填写是否符合2011年国家规范要求 3 将各题回答结果填在 回答 栏中 2020 3 23 43 现场检查记录表 2020 3 23 44 现场检查记录表 2020 3 23 45 现场检查记录表 2020 3 23 46 现场检查记录表 2020 3 23 47 考核评分 2020 3 23 48 考核结果应用 制定基本公共卫生服务项目补助标准及拨付办法考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩考核结果应用 实行考核结果通报制度机构内部绩效考核如何调动职工积极性 与单位 职工个人绩效工资挂钩 2020 3 23 49 存在问题 建档难健康档案利用率低居民对健康档案认同度低档案管理与服务脱节 2020 3 23 50 存在问题