《急诊pci优化管理》PPT课件.ppt

急诊PCI的优化管理之如何缩短总缺血时间之抗血小板优化治疗 主要内容 时间就是心肌 强调总缺血时间 建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论 STEMI ST段抬高心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入术 STEMI 时间就是心肌再灌注治疗策略 以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院 存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院 无论延迟时间DIDO door in door outFMC 首次医疗接触 DIDO时间 30分钟 至导管室行直接PCIFMC 器械时间 90分钟 推荐I 证据级别A 至导管室行直接PCIFMC 器械时间越快越好 且 120分钟 推荐I 证据级别B 若FMC 器械时间 120分钟 30分钟内给予溶栓药物 推荐I 证据级别B 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 推荐IIa 证据级别B 3 24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 推荐IIa 证据级别B 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 如何缩短总缺血时间 出现症状 转运时间 院前急救系统 总缺血时间 开通血管 如何缩短总缺血时间 缩短D to B N 建立院内绿色通道 缩短FMC to B 缩短发病 再灌注时间 建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制 缩短D to B N 建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育 如何实现 依托具有急诊PCI能力的医院建立区域协同救治型胸痛中心 胸痛中心的职能1 依据指南制订区域协同救治流程2 建立区域协同救治机制执行流程 3 培训和教育 主要内容 时间就是心肌 强调总缺血时间 胸痛中心优化管理抗血小板药物的优化治疗 STEMI ST段抬高心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入术 行PCI患者 应尽早抗血小板治疗 2012ESCSTEMI指南行直接PCI的患者均应尽早地接受阿司匹林 ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013ACCF AHASTEMI指南应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2012中国PCI指南对于高危缺血风险 持续性心绞痛 血液动力学不稳定 难治性心律失常 的NSTEACS患者 应立即送入导管室 并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗 中华心血管病杂志 2012 40 1 7 StegPG etal EurHeartJ2012 33 2569 619 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 抗血小板新星 替格瑞洛 由于在PLATO研究的出色表现 替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物 替格瑞洛为可逆性 非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物 不需代谢转化PLATO研究中 STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 应对急诊PCI挑战 倍林达 的优势 倍林达 优势 急诊PCI挑战 急1血栓负荷重2支架血栓风险高3非罪犯病变多发 增加心血管事件和死亡4 30分钟快速起效5强效一致抑制血小板聚集5显著降低确定的支架血栓风险6 7显著降低心血管事件和死亡率8 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 2619NapodanoM etal AmJCardiol 2014 113 1449 1456DangasGD etal Circulation 2011 123 1745 175ParkDW etal JAMA 2014 312 19 2019 2027 5 GurbelPetal Circulation 2010 121 1188 1199 6 MontalescotG etal NEnglJMed 2014 371 11 1016 1027 7 StegPG etal Circulation 2013 128 1055 10658 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 倍林达 非前体药物 不经肝脏代谢 快速发挥作用 CYP 细胞色素氧化酶 数据源于氯吡格雷中国说明书 Sch migA NEnglJMed 2009 361 1108 1111 6周 20 0 0 ONSET OFFSET 倍林达 快速起效 30分钟IPA达41 GurbelPetal Circulation 2010 121 1188 1199 ONSET OFFSET研究 多中心 随机 双盲研究 服用阿司匹林75 100mgqd的基础上 观察倍林达 与氯吡格雷对20mol LADP诱导的血小板聚集抑制率的影响 血小板聚集抑制率 IPA 的临床意义尚未确定 100 80 60 40 240 168 120 72 48 28 8 4 2 24 8 4 2 1 0 5 0 起效时间 小时 维持 失效时间 小时 倍林达 n 54 180mg负荷剂量 氯吡格雷 n 50 600mg负荷剂量 安慰剂 n 12 P 0 0001 P 0 005 P 0 05 41 8 20mol LADP诱导的血小板聚集抑制率 IPA 该研究在稳定性冠心病 CAD 人群中进行 倍林达 仅适用于ACS患者ADP 二磷酸腺苷 氯吡格雷治疗后存在血小板高反应性 增加心血管事件风险1 血小板高反应性定义为PRU 208 PRU P2Y12反应单位 HR 风险比 StoneGW etal Lancet2013 382 614 623CutlipDE etal Circulation 2007 115 2344 2351 PRU 208的患者比例42 7 ADAPT DES研究 前瞻性 多中心注册研究 入选8583例成功行支架植入的患者 使用VerifyNow床旁检测系统测定PCI术后 氯吡格雷 阿司匹林治疗后 的血小板活性 随访1年 评估血小板活性对临床预后的影响 主要终点为确定的 可能的支架血栓 其他终点包括全因死亡 心肌梗死和临床相关出血 确定的 可能的支架血栓 发生率 未调整HR2 54 1 55 4 16 P 0 0002 随访时间 月 心肌梗死发生率 随访时间 月 未调整HR1 47 1 15 1 87 P 0 002 PRU 208PRU 208 按照美国学术研究联盟 ARC 标准 确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓 可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡 或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗 但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2 倍林达 快速 强效 一致抑制血小板聚集 快速 强效 一致 30分钟IPA 2小时IPA 2小时 50 IPA的患者比例 41 倍林达 vs 8 氯吡格雷 P 0 0001 88 倍林达 vs 38 氯吡格雷 P 0 0001 98 倍林达 vs 31 氯吡格雷 P 0 0001 ONSET OFFSET 多中心 随机 双盲研究 服用阿司匹林75 100mgqd的基础上 观察倍林达 180mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量对20mol LADP诱导的血小板聚集抑制的影响 该研究在稳定性冠心病 CAD 人群中进行 倍林达 仅适用于ACS患者 IPA 血小板聚集抑制 IPA的临床意义尚未确定 GurbelPetal Circulation 2010 121 1188 1199 ATLANTIC 倍林达 尽早使用显著降低确定的支架血栓 风险1 24h 0 vs0 8 P 0 008 30天 0 2 vs1 2 P 0 02 MontalescotG etal NEnglJMed 2014 371 11 1016 1027 Supplementto MontalescotG etal NEnglJMed 2014 371 11 1016 1027CutlipDE etal Circulation2007 115 2344 2351 发生确定的支架血栓的患者百分比 值得注意的是 院前组24h内确定的支架血栓发生率0 OR 比值比 按照美国学术研究联盟 ARC 标准 确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际 多中心 随机 双盲研究 入选1862例STEMI患者 分别于院前 救护车上 和院内 导管室内 给予倍林达 治疗 主要疗效终点 PCI术前ST段回落未达70 的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点 主要安全终点 治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血 危及生命的出血或次要出血 使用PLATO定义的出血 时间 天 OR 0 19 0 04 0 86 P 0 0281 服药至手术中位时间院前组63分钟 院内组28分钟 院前vs院内仅相差31分钟2 院内倍林达 院前倍林达 30天 P 0 0540 HR 0 601 0 388 0 930 P 0 00933 HR 0 67 0 50 0 91 12月 PLATO 与氯吡格雷相比 倍林达 显著降低确定的支架血栓 1 StegPG etal Circulation 2013 128 1055 1065CutlipDE etal Circulation2007 115 2344 2351 PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予倍林达 180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 按照美国学术研究联盟 ARC 标准 确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 1 9 1 3 HR 风险比 PCI经皮冠脉介入治疗 相比氯吡格雷双倍负荷剂量 倍林达 仍进一步降低确定的支架血栓 风险1 PLATO侵入亚组 PLATO研究中13 408进行了侵入治疗 其中10 298例 76 8 行PCI 782例 5 8 行CABG CannonCP etal Lancet2010 375 283 293CutlipDE etal Circulation2007 115 2344 2351 确定的支架血栓发生率 PCI术后天数 按照美国学术研究联盟 ARC 标准 确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 0 5 10 15 20 25 30 2 1 0 1 41 1 42 0 87 0 96 氯吡格雷 负荷剂量 600mg 氯吡格雷 负荷剂量 600mg 倍林达 600mg负荷剂量氯吡格雷 倍林达 600mg负荷剂量氯吡格雷 心肌梗死1 2 心血管死亡1 2 倍林达 与氯吡格雷相比 显著降低心肌梗死和心血管死亡 倍林达 倍林达 与氯吡格雷相比 显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21 HR 风险比 ARR 绝对危险度减少 RRR 相对危险度减少 NNT 需要治疗的人数 NNT越小说明治疗越有效 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 Supplementto WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予倍林达 180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 倍林达 疗效优势急性期显现 12个月内持续增加 0 6 ARRP 0 045 12 RRR 1 9 ARRP 0 001 16 RRR WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 57 PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予倍林达 180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 HR 风险比 ARR 绝对危险度减少 RRR 相对危险度减少 拟行急诊PCI患者 倍林达 较氯吡格雷不增加主要出血 StegPG etal Circulation 2010 122 2131 2141 数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI的STE ACS亚组 共入组8430例STE ACS患者 包括就诊时持续ST段抬高患者6824例 就诊时左束支传导阻滞720例 出院时诊断STEMI886例 主要出血为PLATO定义的主要出血 PCI 经皮冠脉介入治疗 主要出血发生率 P 0 63 9 2 P 0 76 指南一致推荐 倍林达 是急诊PCI的优先选择 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 2619StegG etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 ESC EACTS 欧洲心脏病学会 欧洲心胸外科协会 PCI 经皮冠脉介入治疗 STEMI ST段抬高的心肌梗死 ADP 二磷酸腺苷 TIA 短暂性脑缺血发作 主要内容 时间就是心肌 强调总缺血时间 建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论 STEMI ST段抬高心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入术 1 服药方便性 替格瑞洛 替格瑞洛片说明书 硫酸氢氯吡格雷片说明书 泰佳 硫酸氢氯吡格雷片 说明书 王成等 临床和实验医学杂志2007 6 1 105 负荷剂量 180mg 90mg 2 1 600mg 75mg 8 2 氯吡格雷 仿制品 600mg 25mg 24 3 氯吡格雷 原研 2 与PPI联用问题 氯吡格雷中国说明书 不推荐与PPI联用2 RinaldiG etal 第25届TCT大会硫酸氢氯吡格雷片中国说明书2012 ADAPTDES PPI亚组 对ADAPTDES研究中联用PPI和未联用PPI者的血小板功能进行比较 其中PCI术前或术中联用PPI者31 4 未联用PPI者68 6 氯吡格雷联用PPI血小板高反应性的患者比例更高1 P 0 0001 P 0 0001 患者百分比 血小板高反应性定义为PRU 208或 230 PRU P2Y12反应单位 PPI 质子泵抑制剂 3 无论是否合用GPIIb IIIa抑制剂或肝素 倍林达 均获益 替格瑞洛说明书2 1 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057andsupplementarytables2 替格瑞洛中文说明书 在PLATO研究中 替格瑞洛与肝素 低分子肝素和静脉GPIIb IIIa抑制剂联合用于伴随疾病的短期治疗 未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现但是由于潜在的药效学相互作用 当替格瑞洛与已知可改变止血药物合用时应谨慎 倍林达 更好 氯吡格雷更好 倍林达 所有患者 12个月时的KM HR 95 CI CV死亡 心梗 卒中1风险比 95 CI 0 5 1 0 2 0 0 2 P值 组间 否 5062 10 0 11 1 0 90 0 76 1 07 13 562 9 7 11 9 0 82 0 74 0 92 是 GPIIb IIIa 0 41 氯吡格雷 否 11928 9 5 11 1 0 85 0 75 0