ADA专家共识再认识

英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS30年） 2型糖尿病的高血糖控制： ADA/EASD 共识声明,解放军总医院内分泌科 陆菊明,英国前瞻性糖尿病研究,从1977年至1997年，长达20年的强化干预试验在1977至1991年，征募了5,102 名新诊断为2型糖尿病的患者中位随访10.0年，范围为6 20年结果在1998年的EASD巴塞罗那大会上公布从1997年至2007年，长达10年的试验后续监测每年随访试验生存人群头5年是基于临床的监测后5年是基于调查问卷的监测中位总体随访时间为17.0年，范围为16 30年,血糖强化干预试验,平均年龄 54 岁(IQR 4860),试验后续监测:目的,观察干预试验停止后的 HbA1c 水平观察干预试验停止后的血糖治疗方案明确早期改善血糖控制对微血管和大血管预后的的长期影响评估试验后续10年预期50%死亡率的健康经济学意义,试验后续监测: 协议,在干预试验结束时，患者重新接受通常的内科治疗来治疗糖尿病没有有意图地去维持随机化组或影响他们的治疗在试验期间，所有的终点通过相同的裁定委员会以一种相同的方式进行调整从1997至2002年:患者每年到UKPDS门诊复诊，标准化采集临床和生物学数据从2002至2007年:临床结果通过邮寄给患者和全科医生的调查问卷来确定,试验后续监测: 患者,880 常规,2,118磺脲类/胰岛素,279 二甲双胍,1997# 生存的人群,2002,临床,调查问卷,2007# 最后1年的数据,379 常规,1,010磺脲类/胰岛素,136 二甲双胍,P,P,死亡率 44% (1,852)失去随访率 3.5% (146),平均年龄628 岁,临床,调查问卷,临床,调查问卷,5年时的高血糖治疗,试验后HbA1c的变化,平均 (95%CI),磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗,糖化血红蛋白（%）,任何糖尿病相关终点,任何糖尿病相关终点的危害比,强化 (SU/Ins) vs. 常规血糖控制,HR (95%CI),危害比,微血管疾病的危害比,强化 (SU/Ins) vs. 常规血糖控制,(光致凝固术, 玻璃体出血, 肾功能衰竭),HR (95%CI),危害比,心肌梗死的危害比,(致死或非致死性心肌梗死或猝死),强化 (SU/Ins) vs. 常规血糖控制,HR (95%CI),危害比,全因死亡的危害比,强化 (SU/Ins) vs. 常规血糖控制,HR (95%CI),危害比,试验后HbA1c的变化,平均 (95%CI),糖化血红蛋白（%）,二甲双胍 vs. 常规,任何糖尿病相关终点的危害比,强化 (二甲双胍) vs. 常规血糖控制,微血管疾病的危害比,(光致凝固术, 玻璃体出血, 肾功能衰竭),强化 (二甲双胍) vs. 常规血糖控制,心肌梗死的危害比,(致死或非致死性心肌梗死或猝死),强化 (二甲双胍) vs. 常规血糖控制,全因死亡的危害比,早期血糖控制的后续效应,早期二甲双胍治疗的后续效应,在试验后续随访的10年间尽管血糖的差异在早期就已消失，但可观察到微血管疾病风险持续下降，以及心肌梗死和任何原因导致的死亡风险突然下降在超重患者中，二甲双胍治疗后的持续获益显而易见,结论,2型糖尿病的高血糖控制：ADA/EASD 共识声明,Diabetes Care 2008; 31(12): 1-11Diabeteologia 2008；,2008年10月22日公布,不是指南 (7人意见）, 不代表ADA官方意见影响力大治疗方案路线图进行了调整对2型糖尿病的治疗策略产生明显影响,目录,背景血糖控制目标抗高血糖药物的评价及选择初始治疗及方案调整路线图总结,越来越多的抗高血糖药物,缺乏清晰明了的治疗路线,VS,制定共识的主要目的：为医生(主要为开业医师）选择合适的药物干预2型糖尿病的血糖提供指导,We developed the following consensus approach to the management of hyperglycemia in the nonpregnant adult to help guide health care providers in choosing the most appropriate interventions for their patients with type 2 diabetes.,共识制定的依据（三方面）,临床研究（clinical trials）遗憾的是缺乏不同类别降糖药物或特定联合治疗方案的直接对比临床经验和知识 (our collective knowledge and clinical experience)考虑药物的收益、风险、价格等文献综述(reviews),目录,背景血糖控制目标抗高血糖药物的评价及选择初始治疗及方案调整路线图总结,各学会推荐的HbA1c控制目标,HbA1c: 正常上限 6.1%（均值标准差： 5 2%） 7% (超过非糖尿病者的均值4SD),控制目标共识,当HbA1c7.0%，应立即启动治疗或改变治疗方案目标值HbA1c30ml/min使用二甲双胍是安全的,关于磺脲类药物的一些观点,低血糖严重低血糖少见老年患者，使用氯磺丙脲、格列本脲低血糖风险高其他第二代磺脲类药物（格列齐特，格列美脲，格列吡嗪及其缓释剂型）低血糖风险低单药治疗降糖的持久性不如TZD或二甲双胍心血管事件风险 （UDGP？）UKPDS，ADVANCE：磺脲类药物不增加心血管死亡次最大剂量可获得充分的降糖作用，应避免使用大剂量,关于TZDs,TZDs ：列为良好证据少的的药物委员会成员一致意见：鉴于有其他的替代药物，建议不用罗格列酮,关于GLP-1,2005年，美国上市多种降糖机制主要降低餐后血糖降低体重胰腺炎 ？,关于胰岛素,地位未变第二步治疗（基础治疗）第三步治疗（强化治疗）明显高血糖时首先使用,血糖水平决定治疗方式选择血糖水平较高（例如 HbA1c8.5%），选择降糖作用强的口服药物或胰岛素严重的或急性代谢紊乱需胰岛素治疗新诊断的病人尽管存在高血糖症状，往往对口服药物反应良好。,目录,背景血糖控制目标抗高血糖药物的评价及选择初始治疗及方案调整路线图总结,T2DM治疗要达到并维持接近正常的血糖水平（HbA1c7.0%）生活方式干预和二甲双胍为起始治疗。再加磺脲类和胰岛素为主的核心药物治疗策略如果血糖未能达标或不能维持，应尽快增加药物并转换到新的治疗方案不达标的患者应早期使用胰岛素治疗,小 结,如何看待ADA/EASD共识,是共识，不是指南考虑了药物的收益、风险、价格等因