优化降压治疗对慢性肾脏病的保护作用-联合治疗及药物选择

优化降压治疗对慢性肾脏病的保护作用 联合治疗及其药物选择,降压治疗对CKD患者的保护作用,联合CCB是CKD患者常用的降压选择,乐息平是联合用药的优选CCB,1,2,3,目 录,独特的药理学机制是其卓越保护作用的基础 强效降压达标，更好保护肾脏 抗动脉粥样硬化，更多减少心血管事件 不良反应少，显著改善患者生活质量,高血压是CKD的常见病因和并发症,ASH 2010 PPT: Goals of BP Reduction and BP Targets in Chronic Kidney Disease,高血压是CKD的常见病因,高血压患者比例（%）,CKD不同阶段合并高血压的比例,DM： 糖尿病HTN：高血压GN： 肾小球性肾炎PKD：多囊肾,KEEP: 肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）,美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报,Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,血压越高，GFR下降越多,对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果,正常,风险增加,损伤,GFR,肾衰竭,CKD死亡,1.Circulation 2003;108:2154-2169. 2.American Journal of Kidney Deseases 2004;43(5 sup1):S16-41.,心血管疾病 高血压、贫血、营养不良、肾性骨病、神经病变等,并发症2,AHA 的一篇报告1中指出,尽管透析和肾移植是肾脏病患者最显而易见的临床终点； 然而，心血管疾病是肾脏病患者最常见的死亡原因。,CKD的发生和发展,随着肾功能下降，心血管事件发生率不断增加,60,45-59,30-44,15-29,15,年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人 年）,数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,GFR（ml/min/1.73 ）,JNC71,2007ESC/ESH高血压指南2,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南3,1.JNC 7. 2.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 3. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.,更多的降压，更多的获益,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,降压治疗对CKD患者的保护作用,联合CCB是CKD患者常用的降压选择,乐息平是联合用药的优选CCB,1,2,3,目 录,独特的药理学机制是其卓越保护作用的基础 强效降压达标，更好保护肾脏 抗动脉粥样硬化，更多减少CV事件 不良反应少，显著改善患者生活质量,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：130 mmHg,舒张压达标值：80 mmHg,Clinica Chimica Acta 2008;387:128132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧,血压（mmHg）,中国肾科高血压达标率远低于心内科,患者比率,血压达标,血压140/90mmHg,p 0.01,p 0.01,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,心内科,肾内科,AASK1MAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS1DBP 85,ABCD1DBP 75,MDRD1MAP 92,HOT1DBP 80,试验,2,3,4,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,1.Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药,China STATUS 研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。,中华心血管病杂志 2010;38(3):230-238.,CCB是最常用的联合用药,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2009最新版本ESH指南2建议原欧洲高血压指南的六边形应适当修改，CCB或噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB进行联合治疗可能是最为合理而且证据较多的方案,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.Journal of hypertension 2009;27(11):2121-2158.,1,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,降压治疗对CKD患者的保护作用,联合CCB是CKD患者常用的降压选择,乐息平是联合用药的优选CCB,1,2,3,目 录,独特的药理学机制是其卓越保护作用的基础 强效降压达标，更好保护肾脏 抗动脉粥样硬化，更多减少CV事件 不良反应少，显著改善患者生活质量,乐息平，独特的高亲脂性分子结构，真正分子长效,NH,C2H5OOC,CH3,CH3,COOC2H5,COOC(CH3)3,磷脂,钙离子,拉西地平,拉西地平储存处,与受体紧密结合,开放,关闭,高亲脂性,钙离子通道长时间关闭,Lacidipine the momograph, Adis, Milan, 1997,平稳降压,水肿少不影响心率,真正分子长效的CCB,长效降压,独特的高亲脂性CCB，贮存于血管平滑肌细胞膜脂质双层的深部，缓慢释放,独特的药理学机制,乐息平高T/P比值，平稳、长效降压,峰,谷,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),99%,0-5-10-15-20-25,安慰剂 乐息平4mg,89%,J Cardiovasc Pharmacol 1997;30 Suppl.2:S10-4.,0,-5,-10,-15,-20,强效降压达标，更好保护肾脏,a,乐息平 24小时平稳、有效降压,乐息平组,安慰剂组,双盲、随机、安慰剂对照研究，共纳入24名原发性高血压老年患者，年龄71-85岁,清晨高血压,清晨高血压,强效降压达标，更好保护肾脏,收缩压（mmHg）,月,治疗期末，乐息平组收缩压平均下降38.4mmHg,Blood Pressure. 2003;12:160- 167.,乐息平强效降压，降压幅度等同于强效利尿剂,Shell研究：开放设计的前瞻性试验，比较乐息平和氯噻酮对单纯收缩期高血压老年患者心血管事件和血压的影响，共1882名年龄60的男性和女性门诊患者随机分组，给予氯噻酮 12.5 mg o.d. 或乐息平 4 mg o.d.,氯噻酮,乐息平,强效降压达标，更好保护肾脏,乐息平与ACEI 或 ARB联合降压疗效优于单药治疗,强效降压达标，更好保护肾脏,乐息平有良好的肾脏保护功能,Journal of Hypertension 1993;11(Sup 1):S39-S43,乐息平不仅有效降低了血压，而且增加了肾血流量，表明乐息平对高血压患者的肾血管有舒张作用，可保护患者的肾功能,P0.004,肾血流量（ml/min）,治疗前,治疗后,原发性高血压患者，乐息平 mg Qd 治疗4周，以对氨基马尿酸清除率来检测肾血流量,强效降压达标，更好保护肾脏,乐息平显著保护肾移植术后患者肾功能,Transplantaion 2004;78:1204-1211.,乐息平较安慰剂组显著增加了内生肌酐清除率，肾小球滤过率，肾血浆流量，保护了肾移植术后患者的肾功能,118例以环孢素为基础免疫抑制治疗(CsA+MMF+糖皮质激素) 的肾移植术后患者 多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，乐息平（n = 59） vs. 安慰剂 （n = 59）治疗 2年,强效降压达标，更好保护肾脏,乐息平 联合用药是肾脏病高血压患者的理想选择,乐息平除了降压，还具有抗动脉粥样硬化作用1,这是否可以为肾脏病患者带来额外的益处呢？,1. Circulation 2002;106:2422-2427.,动脉粥样硬化与CKD患者发生CVD事件密切相关,慢性肾脏病（尿毒症毒素）,动脉粥样硬化,内皮损伤？,血管钙化,主动脉硬化，LVH，舒张功能障碍,脂代谢紊乱,糖尿病,高血压,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,抗动脉粥样硬化，更多减少心血管事件,随着肾功能下降，动脉粥样硬化逐渐加重,所以，在CKD的治疗过程中，要注意抗动脉粥样硬化的治疗,动脉粥样硬化的AHA分级（从轻到重）,晚期动脉粥样硬化#的比例（%）,CKD分期,# 晚期动脉粥样硬化：Type - ,* p0.05 vs. GFR 60 ml/min/1.73 ,Nat Rev Nephrol 2010;6:723-735.,抗动脉粥样硬化，更多减少心血管事件,J Pharmacol Exp Ther, 2005; 315: 320- 328,动物试验结果：乐息平显著改善肾动脉粥样硬化,正常饮食,高脂饮食,高脂饮食+拉西地平低剂量,高脂饮食+拉西地平高剂量,管腔横截面积,管壁横截面积,管壁管腔比,与高脂饮食组相比，拉西地平组管腔横截面积显著增加，管壁横截面积显著减少，管壁管腔比显著降低，且高剂量组更加明显，表明拉西地平可显著改善肾动脉粥样硬化。,横截面积（m2）,管壁管腔比,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,P0.001 vs 高脂饮食组,P0.01,P0.05,与安慰剂组相比，乐息平组显著降低血压，但对心率无影响1,心率 24h SD,安慰剂,乐息平,Journal of Hypertension 1991;9(Sup 3):S79-S83,b/min,同等降压幅度，乐息平水肿发生率更低,p0.001,p 0.001,p0.01,p0.01,发生率,发生率,多中心、随机、双盲、平行对照研究，共纳入828例老年高血压患者,多中心，随机，双盲，平行对照研究，共纳入324例高血压患者,COHORT研究1:同等降压幅度，乐息平水肿发生率较氨氯地平更低,ELLE 研究2：同等降压幅度，乐息平水肿发生率低于硝苯地平GITs,氨氯地平,乐息平,硝苯地平GITs,1. Am J Hypertens 2002;15: 932940. 2. Arch Gerontol Geriatr 2003;37:203-212.,不良反应少，显著改善患者生活质量,LASTLHY研究：乐息平显著改善高血压患者生活质量,开放性、多中心、对照研究，共纳入248例轻中度高血压患者，分别给予乐息平 4mg Qd，硝苯地平GITs 30mg Qd，治疗16周,生活质量评分,-1周,1周,10周,16周,p0.05,NS,International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2001;39(8):325-300.,不良反应少，显著改善患者生活质量,乐息平治疗费用低于同类进口产品节省医保费用，减轻病人负担,*发改价格2011 440号附件1单独定价药品最高零售价格,小 结,我国肾病高血压患者达标率令人堪忧，联合用药是肾病高血压患者血压达标的最佳选择，CCB是联合用药的基础乐息平独特的高亲脂性分子结构决定其