病理生理学弥散性血管内凝血DIC

第九章 弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC),温州医学院病理生理学教研室 戴雍月,DIC概念,在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。,血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活 启动因子凝血因子： 内源性凝血系统 因子活化 外源性凝血系统 TF入血,回顾基础知识,a,内源性凝血通路,Ca2+,a,a,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,a,a-a-Ca2+-PL,外源性凝血通路,TF,VII VIIa,Ca2+,a,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,a-a-Ca2+-PL, a,内凝系统,外凝系统,凝血过程,凝血酶原激活物 形成凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白,止血过程,抗凝系统： 细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 灭活7 9 10 11 体液抗凝系统 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 灭活5 8 组织因子途径抑制物 灭活7 10,回顾基础知识,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质(内毒素等),清除活化的凝血因子,细胞抗凝,抗凝血酶和肝素Antithrombin & Heparin,回顾基础知识,纤溶系统： 纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物作用：水解纤维蛋白（原） 水解凝血酶；水解,；血浆蛋白,第一节 病因及发病机制第二节 DIC发生发展的影响因素第三节 DIC的分期和分型第四节 功能代谢变化第五节 实验室检查 防治原则,外科创伤,恶性肿瘤,产科疾患,组织因子释放,DIC,1.严重组织损伤(severe tissue injury),发病机制,组织因子的活性,组织,TF（U/mg）,肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000,内皮细胞受刺激或损伤,表达TF,激活凝血系统,XII因子激活,VEC调节功能丧失,DIC,2.广泛血管内皮细胞损伤,发病机制,严重感染，休克，缺氧，酸中毒,3、血细胞大量破坏,发病机制,RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展 红细胞素：作用类似TF，触发凝血,（1）、,（2）、,中性白细胞、单核细胞 IL-1 TNF 内毒素 TF合成增加 破坏后释放TF 激活外源性凝血系统,内毒素引起肾DIC,（3）、,粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合 聚集：纤维蛋白原 血小板GPb/a 纤维蛋白原 释放：多种促凝物质（PF）,正常内皮细胞,血小板附着受损的 内皮细胞表面,4、促凝物质入血,发病机制,羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等,凝血因子与血小板耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白降解产物,凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联,第二节 影响DIC发生发展的因素 一. 单核巨噬细胞系统功能受损,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等,单核巨噬细胞系统功能受损,清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低,促进DIC发生,巨噬细胞吞噬,全身性Shwartzman 反应,注入小剂量内毒素,使单核吞噬细胞系统封闭,再注入内毒素,24h后,出血、休克、肾衰、DIC,肝脏损伤,枯否氏细胞吞噬能力,抗凝物质生成,凝血因子灭活,二. 肝功能严重障碍,肝细胞坏死释放TF,血液中凝血物质增多抗凝血、纤溶能力减弱,高凝状态,妊娠: 凝血因子含量,PLT 后期纤溶活性 酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性 内皮损伤 内源性凝血途径,三.血液的高凝状态,微循环障碍,血小板黏附,内皮细胞损伤,四.微循环障碍,休克,清除凝血纤溶产物能力,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血纤溶系统,凝血系统激活，凝血酶微血栓形成,纤溶系统激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性,分期,急性型 严重感染,创伤,产科意外1.按发生快慢分 亚急性期 恶性肿瘤 慢性型 恶性肿瘤 溶血性贫血2.按代偿情况分： 失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性, 恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子,分型,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,一、出血 (Bleeding),一、出血 (Bleeding)机制,1.凝血物质减少,2.纤维蛋白溶解系统被激活 a,3.纤溶降解产物（FDP）的抗凝作用,纤溶酶原激活物增多,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制,3P试验, D-二聚体检查,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验,意义：DIC患者呈阳性反应,+,+,二、脏器功能障碍,微血栓大量形成,肾-肾功能障碍 少尿,蛋白尿,血尿肺呼衰 呼吸困难,肺出血脑 出血 坏死 神志改变 惊厥 黄疸 肝功能衰竭消化系统- 呕吐,腹泻,消化道出血内分泌- 肾上腺 “华-佛综合征” 垂体 “席汉综合征”,微血栓栓塞血管,回心血量减少,出 血,血容量减少,心肌供血减少,三、休克（shock）,缺血、酸中毒,抑制心肌舒缩,冠脉微血栓栓塞,心输出量,a,激肽 肥大细胞补体 释放组胺纤溶 噬碱粒细胞,微血管扩张通透性,四、微血管性溶血性贫血,因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血,纤维蛋白丝,血流冲力,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,裂体细胞（schistocyte）：在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.,凝血激活,纤溶激活,微血栓形成,器官功能障碍,纤维蛋白网,凝血因子血小板消耗,FDP,休克,贫血,出血,防治原则,积极防治原发病2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛3.高凝期、消耗性