围术期体液平衡与容量治疗

围术期液体平衡与容量治疗,概 述,体液是以水作溶剂以电解质和非电解质作为溶质的溶液，为了维持生命必须保持溶质、溶剂的质和量于一定状态，许多疾病能原发地或继发地引起水电解质紊乱，对此应作出准确的定性、定量诊断，以便施行正确的输液治疗。对麻醉及手术中产生的体液变化的纠正，是术中循环管理的重要手段。故术前、术后的合理输液也是保证病人安全的一个关键问题。,概述,液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。,体液含量,体液含量,男61%,女50%,小儿80%,成人60%,体液分布,体液的组成,ECF的电解质浓度与ICF的差异很大。ECF中主要阳离子为高浓度的Na+、阴离子为Cl- 、HCO3-。ICF中主要阳离子为K+，其次为Mg2+，阴离子以磷酸根和蛋白质为主.组织间液与血浆的电解质浓度类似，区别在于前者的蛋白质含量明显少于血浆。由于血浆富含蛋白，故血浆胶体渗透压明显高于组织间液。,第三间隙概念,临床上体液的分布与转移涉及到“第三间隙”的概念。一般而言，第一间隙是指组织间液。第二间隙是指快速循环的血浆水。血容量的增加或减少主要指血浆水的增加或减少。第一间隙和第二间隙在毛细血管壁侧相互交换成份，处于动态平衡状态，都属于功能性ECF。手术创伤、局部炎症可使ECF转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿；或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液积聚于胃肠道内），这部分液体虽均衍生于ECF，但功能上却不再与第一间隙和第二间隙有直接的联系，故称这部分被隔绝的体液所在的区域或部位为第三间隙。,机体对水、电解质的调节,每人每天从饮食中摄入的盐和水是有差异的，但ECF在正常人却维持在较小的波动范围，这说明机体有精细的调控系统不断地监控和调节体液、电解质的平衡。这一系统内含有感知渗透压、容量改变的感受器，存在各种信息物质的交换过程。肾脏是这一系统中主要的效应器官。它通过对尿液的稀释和浓缩及对各种电解质的排出与重吸收，从而发挥调节水、电解质平衡的作用,机体对水、电解质的调节,肾脏,血浆渗透压,渗透压感受器兴奋,抗利尿作用,ANP ,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,AG ,口渴,饮水,ANP ,细胞外液渗透压降低循环血容量恢复正常,醛固酮保钠排钾重吸收水,抑制作用,抑制作用,ADH释放,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),AG原,AG,AG,AG,肾上腺髓质释放肾上腺素,轻微缩血管,较强缩血管,刺激中枢产生渴感、ADH 、交感兴奋,远曲小管和集合管对水重吸收增加,尿量减少,肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮,调节远曲小管和集合管上皮细胞的钠、钾转运。刺激近球小管保钠排钾,作用与AG 类似，但不占主导作用,肾素,AG转换酶,氨基肽酶,体液平衡,摄入水 (ml) 排出水 (ml) 饮水1000-1300ml/d 显性： 尿1500ml/d 食物 700-900ml/d 粪 100ml/d “内生水” 不显性:皮肤 500ml/d (300ml/d) 气道 300ml/d 基本2000-2500ml/d 2400ml/d 体温升高1.5皮肤蒸发500ml/d,每日失水量（ml),液体治疗,液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。,术中输液目的,保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定维持血液动力学稳定,围术期输液经历变化,50年代，Moore主张严格限制输液量60年代，Shires增加术中输液量70年代，输晶体液和胶体液的矛盾90年代，血液保护、血液稀释新世纪，液体代谢动力学指导输液,体液状态评估,术前访视是了解病人的重要步骤，通过询问病史，仔细体检和查询实验室检查结果，可对手术病人的体液状态进行初步评估，为制定术前、术中液体治疗方案提供参考依据。,病史,应详细了解病人饮食、摄水量、尿量、失血量和出汗量、有无呕吐、腹泻病史及口渴感等；病人的年龄、性别、体重；此次手术治疗的疾病和并存的内科疾病的情况,手术的方式,术前禁食时间等均会影响水,电解质平衡.急诊危重病人,应在手术抢救生命的同时积极纠正水电解质紊乱.,体检,神志 反映了脑血流灌注和脑功能情况.严重脱水时病人嗜睡,表情淡漠,意识丧失，脑水肿时,病人可出现头痛,昏迷,呕吐,抽搐.皮肤 皮肤可反映外周组织灌注情况.脱水时皮肤干燥无光泽,弹性差.皮肤四肢厥冷,反映了末梢循环差.皮肤凹陷性水肿,提示有水钠潴留.颈静脉充盈情况 颈静脉塌陷提示血容量不足,钠水潴留时颈静脉怒张并伴眼结膜水肿.,体检,心率和血压 在血容量相对不足时,机体交感神经兴奋,引起外周血管收缩,心肌收缩力加强和心率加快,一般可无明显低血压.只有血容量减少超过体重的30%时血压才明显下降.尿量 尿量减少或无尿,提示机体缺水或容量不足,肾血流量及灌注压降低.,实验室检查,血清钠 :血清钠145mmol/L,提示高钠血症,水分丢失多于钠丢失,处于高渗性状态.尿生化检查: 尿量尿钠浓度及渗透量监测是常用的检测体液紊乱的指标.除尿量反映了容量和组织灌注情况外,尿渗透量,电解质浓度和PH有助于鉴别诊断体液紊乱的病因.血液成分: 容量不足,机体缺水时,Hct,Hb,BUN均上升,提示血液浓缩,反之,水相对过剩,血液被稀释.尿钠浓度及渗透量监测是常用的检测体液紊乱的指标.除尿量反映了容量和组织灌注情况外,尿渗透量,电解质浓度和PH有助于鉴别诊断体液紊乱的病因.血液成分: 容量不足,机体缺水时,Hct,Hb,BUN均上升,提示血液浓缩,反之,水相对过剩,血液被稀释.,What?When?How?,？,？,液体种类,晶体液: 溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体 生理盐水、 乳酸林格液、葡萄糖胶体液:指溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体 白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉、,血定安,晶体液,乳酸林格氏液溶液：电解质浓度与ECF相似，该溶液增加了乳酸钠28mmol/L，经肝脏代谢后变为等当量的HCO3-，有缓冲酸性物质作用。术前、术中使用乳酸林格氏液具有降低血液粘稠度，稀释血液，有利于微循环灌注，扩容，保护肾功能和纠正酸中毒的功能,晶体液,生理盐水：等渗等张，但Cl-含量超过ECF，大量使用会产生高氯血症。因不含缓冲剂和其它电解质，在颅脑外伤、代谢性碱中毒或低钠血症的病人，应用它比乳酸林格氏液优越。因不含K+，更适合于高血钾病人,晶体液,复方氯化钠注射液是一种体液补充和调节水电解质平衡的药物,内含注射用水,Na+和CI-及少量的K+,可治疗各种原因所致的失水,及低氯性代谢性碱中毒.,晶体液,5%葡萄糖溶液：为临床常用不含电解质的晶体液。因为糖将被代谢，所以5%葡萄糖的功能就如无电解质水一样。手术创伤的刺激将引起儿茶酚胺、皮质醇、生长激素的释放增加，导致胰岛素分泌的相对不足，形成高血糖，故一般不用其作为术中补液之用，主要用于纠正高钠血症和因胰岛素治疗而致糖尿病病人血糖偏低的情况 。,胶体溶液,5%白蛋白溶液：5%人体白蛋白的溶液是一种从健康人血液中分离而得出的天然胶体溶液，该溶液为等渗,适用于血浆白蛋白丧失的病人（如大面积烧伤）,理想人工胶体应具备的条件,扩容效能强,接近天然胶体.平均分子量/平均分子数接近过敏或类过敏反应轻或无不干扰交叉配血,不影响异体血的输入无毒性无蓄积性质稳定,价格便宜具有携氧功能,胶体溶液,6%右旋糖酐液：分为低分子和中分子，所产生的胶体渗透压高于白蛋白溶液和血浆，D70作用可持续4小时，常用于扩容。D40在血扩容作用只持续1.5小时，故很少用于扩容，常用于改善微循环和血管手术后预防栓塞。副反应主要是过敏，偶尔会发生心源性肺水肿,胶体溶液,羟乙基淀粉：目前国内使用的是贺斯（HAES）。它是中分子量低取代级的羟乙基淀粉（MS0.5，200 000）。可干扰凝血机制，建议日剂量在2500ml以内。,胶体溶液,明胶溶液：商品名佳乐施(Gelofusine，血定安) ，血管内停滞时间为23小时，低于中分子右旋糖酐和羟乙基淀粉。可反复使用，对凝血系统无明显影响。有报道抢救病人中24小时内用量高达10-15L。,胶体液与晶体液的比较,用等张晶体溶液扩容的量必须是失血量的34倍，因为晶体溶液在ECF的血管内液与组织间液之间呈1:4比例分布。,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿,补液原则,需多少，补多少,失多少，补多少,术中常规补液方案,补偿性扩容生理需要累计缺失继续缺失第三间隙缺失,输入液体总量的计算,输入液体总量=补偿性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量,补偿性扩容,麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量增加相对血容量不足麻醉前或诱导的同时以57ml/kg平衡液补充麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,生理需要,4 2 1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时间补充,每小时需要量,第三间隙缺失量,主要由于组织水肿或跨细胞液体转移形成 第三间隙缺失量，其不能参与维持血容量第三间隙缺失量与手术部位和方式有关较小手术：23ml/kg/h中等手术：46ml/kg/h有较大暴露创面手术：710ml/kg/h,累计缺失,累积缺失量= 生理需要量禁食时间+术前额外缺失量和第三间隙丢失量上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完,继续缺失,术中失血：及时补充，以维持正常血容量和ECF。失血量与晶体液比为134、与胶体比11。符合输血指征应输血胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是血浆的30100%。用晶胶液以21补充术中尿液以晶体液补充术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充,手术出血量的评估,1 吸引瓶2 纱布称重3 对扩容治疗的反应,手术出血量的评估,血容量变化失血后HCT原测得HCT X体重(Kg)X7% 原测得HCT,举例说明,一个50公斤的病人,术前测得Hct为40%失血后测得为24%,测失血量应为 24-40/40500007%=1400ml,失血量的补充原则,失血量800ml或为血容量15%，只输2：1晶胶液1000-800ml失血量1000ml或为血容量30%，输1：1晶胶液1500ml失血量1100-1500ml或为血容量30-45%,Hct1500ml或为血容量45%，全血1/2+晶1/4+胶1/4,制定术中输液计划步骤,术前病人评估，计算已缺失量,计算每小时生理需要量,计算禁食所致缺失量,计算麻醉方式将引起的相对血容量不足,所需扩容量(CVE),评估手术中的出血量及体液丢失,评估手术方式所将引起的第三间隙丢失量,举例,70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案,输液方案,术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则410+210+150=110ml/h禁食缺失量：11010=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完,补偿性输液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg计算=770=490ml麻醉诱导前1520min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml,5. 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以341、胶体液以11补充6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计,此例病人共需补液量补偿性扩容=490ml生理需要=4110=440ml累计缺失=11010=1100ml继续缺失=3504=1400 ml或胶体500ml第三间隙缺失=4203+200=1460ml 共计4890ml或4390ml补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环,术中输液实际可分二步,第一步：扩容阶段 首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE第二步：维持阶段 补充术中继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量,需要注意的问题,上述所介绍的术中液体治疗方案是在假设病人器官无重要的并发症情况下拟订的，所以上述理论计算值也只能用做指导临床实践,作为参考,实际工作中尚有许多因素(体温,环境,病人精神状态,进食进饮情况)影响术中液体治疗。特殊疾病病人术中液体须采用必要的监测手段并针对其特殊性调整临床补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织器官的代谢平衡.,术中输液的