心肌病与妊娠

心脏病与妊娠,心脏病合并妊娠：先心、风心等妊娠期间新发心脏病：心肌炎、心律失常、围生期心肌病等,妊娠期间心血管系统的生理改变,妊娠期间心血管系统的生理改变,显著增加自第6周开始为快速增加期至孕中期增加速度变慢增加程度个体有差异：20-100%；平均50%；经产妇及多胎妊娠者增加较多,一、血容量,妊娠期间心血管系统的生理改变,第5周开始心排量快速增加，至24周时增加约50% 妊娠晚期体位影响心排量，侧卧位增加、仰卧位减少早期主要是每搏量增加，晚期主要是心率增加妊娠期间平均心率增加10-20bpm，晚期达高峰,二、心排量、每搏量和心率,妊娠期间心血管系统的生理改变,早期开始下降，中期达最低，足月前恢复至孕前水平舒张压下降比收缩压更明显，脉压增大妊娠仰卧位低血压综合征，约11%,三、血压和周围血管阻力,妊娠期间心血管系统的生理改变,产程中氧耗量增加3倍子宫收缩使300-500ml额外的血液进入循环第一产程开始，心排量约再增加12%，随着产程进展，心排量继续增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可达9L/min经阴道分娩失血约500ml，正常剖宫产约失血1000ml,四、产程和分娩时的血流动力学变化,妊娠期间心血管系统的生理改变,分娩后即刻静脉回流量增加- 自体输血心率和心排量在产后1小时就可恢复到产程前水平平均血压和每搏量在24小时后才开始恢复产后10日心率可恢复到基础状态每搏量的完全恢复可能要到产后6月左右,五、产后血流动力学变化,正常妊娠可能出现的症状,疲乏、运动耐量下降过度换气、呼吸困难心悸头昏甚至晕厥水冲脉、毛细血管搏动征S1增强伴分裂无害性收缩期杂音、乳房杂音肺底部罗音,妊娠合并心脏病的症状,严重或进行性呼吸困难、进行性端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难咯血劳力性晕厥劳累或情绪激动引起胸痛紫绀3/6级以上收缩期杂音或舒张期杂音,妊娠期心血管药物的应用,妊娠期应用较安全的药物,对安全有顾虑，应慎重应用的药物,还没有充分安全证据的药物,不安全或有致畸作用的药物,妊娠期各种心脏急症的处理,一、心律失常的处理,VPB和APB最常见,5060%SVT与AF是胎儿的特征性心律失常应考虑药物的致心律失常作用及对母体、胎儿的影响。如果可能在妊娠的最初几周避免用药，因为这段时间发生先天性畸形的危险性最大。药物治疗仅限于症状严重或有血流动力学障碍的病人妊娠期可以安全地进行直流电复律。主要用于有严重血流动力学障碍者,妊娠期应用的抗心律失常药物,二、心力衰竭的处理,限盐、限活动正性肌力药：地高辛安全；受体激动剂可诱发宫缩，应慎用利尿剂:不主张;如孕前已用,孕期续用一般无不良后果ACEI:禁用血管扩张剂:硝酸甘油,个别可胎心率;急性左心衰可选用肼苯达嗪或硝普钠,三、高血压的处理,慢性高血压：孕前已存在、孕20w前出现及产后持续存在超过6周妊娠高血压：孕20w后出现、产后6w内消失先兆子痫、子痫：,慢性高血压的处理,2受体激动剂：甲基多巴最常用，随机研究证实安全有效受体阻滞剂：妊娠晚期应用安全有效，早、中期应用可致宫内发育迟缓、胎儿心动过缓、受体阻滞剂：有效，但缺乏长期随访资料小动脉扩张剂：肼苯达嗪有效，钙阻滞剂似乎安全有效；长压定使用经验有限，不推荐ACEI：禁用利尿剂：多不赞成使用；孕前已用孕期续用者可继用,妊娠高血压急性治疗药物,一旦血压超过160/110mmHg，就应考虑先兆子痫,先兆子痫及子痫的处理,轻者可随访，重者需用药硫酸镁持续静脉应用预防抽搐、控制血压肼苯达嗪：单剂5mg，每20min重复注射1次，直至累计剂量达20mg,四、围生期心肌病,发生于妊娠最后1月，产后5月急性心衰时肼苯达嗪可较安全应用利尿剂、洋地黄可用于急性左心衰硝酸盐、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农经验有限硝普钠对胎儿有潜在毒性ACEI可致畸,五、使用人工心脏瓣膜,主要是瓣膜血栓形成和出血6-12W应用华法林可引起自然流产、胎儿出血和畸胎，且与剂量相关肝素可替代华法林，但需注意：是否有效；是否须静脉用药；可否皮下给药；INR应为2.0-3.0低分子肝素皮下注射，似乎更好，但经验有限,抗凝对母体的影响,五、使用人工心脏瓣膜,流产：妊早期用华法林：16-44%，用肝素流产率较低死胎和新生儿死亡：华法林使胎儿VK 脑室内出血死胎或新生儿死亡。妊娠最后2周应避免使用华法林胚胎病：华法林胚胎病和中枢神经系统异常。,抗凝对胚胎或胎儿的影响,孕前咨询,停用华法林，开始肝素治疗,瓣膜血栓低危者,瓣膜血栓高危者,继续肝素治疗,改为华法林,改回肝素,停用肝素,恢复肝素,改为华法林,妊娠前,受孕,妊娠中期开始,妊娠晚期开始,诱导产程,分娩,分娩后1日,分娩后2日,需要抗凝的人工心脏瓣膜病人妊娠的处理,五、几种常见心脏病妊娠的处理,慢性风湿性瓣膜病,个体化治疗有症状者限制活动预防性使用抗生素，防止链球菌感染和风湿活动妊娠期间有过心力衰竭以及瓣膜损害严重、肺动脉高压者，自产程开始至产后24小时都应监测心律、血压等,慢性风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄,风险：呼吸困难、咯血、急性肺水肿致死；左室充盈不足，心排量下降致孕妇猝死；胎儿早产、发育迟缓发生率增加内科治疗：减慢心率；减少血容量。地高辛；维拉帕米或阻滞剂；电复律；抗凝；限钠、利尿产程中处理：中重度者血流动力学监测，及时处理，维持血流动力学稳定。,慢性风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄,手术：妊前发现者，先手术处理二狭妊后发现严重二狭者，妊中期行二尖瓣分离术手术流产发生率高PBMV较好，但也有可能出现严重并发症：宫缩、母心律失常、心脏压塞、体循环栓塞。避免孕早期手术，以免放射线致畸胎，充分保护腹部与盆腔,慢性风湿性瓣膜病二闭,单纯二闭多可耐受妊娠出现心衰以内科治疗为主：血管扩张剂多选用肼苯达嗪围生期预防应用抗生素,慢性风湿性瓣膜病主狭,瓣口面积大于1.0cm2者大多能耐受妊娠严重主狭者应中止妊娠：跨瓣压差大于100mmHg孕妇死亡率达17%限制活动必要时或人工瓣膜置换,慢性风湿性瓣膜病主闭,一般能耐受妊娠有症状者可安全使用利尿剂、地高辛、肼苯达嗪围生期限预防应用抗生素者内科保守无效时应在妊娠期手术,先天性心脏病,紫绀型先心力劝绝育，不慎怀孕应尽早终止妊娠非紫绀型先心：ASD、VSD、PDA可良好耐受妊娠，如血压下降至右向左分流应予补液或升压部分较重的非紫绀先心妊娠者可于孕中期介入或手术：AS、PS、AC经阴道分娩者预防应用抗生素（ASD、VSD、PDA术后6月者可不用）,肥厚型心肌病,规劝避孕保证足够回心血量分娩时减少失血避免使用血管扩张剂及拟肾上腺素药可用受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂经阴道分娩安全围生期预防使用抗生素,扩张型心肌病,孕妇病死率10%围