尿崩症-瑞金

尿崩症,内分泌代谢科,定 义,特征：排泄异常大量的稀释尿不限水，24小时尿量50ml/kg体重尿比重1.01渗透压300mOsm/kg尿常规不含糖或溶质分泌率正常,病 因,一、抗利尿激素分泌减少最常见谓神经下丘脑性、垂体性、神经原性、头部的或中枢性尿崩症下丘脑产生抗利尿激素的神经核（视上核及室旁核）及（或）其神经纤维（下丘脑神经垂体束）病变引起的细胞紊乱、神经不全所致,病 因,（一）后天获得性：垂体下丘脑手术；头部创伤；下丘脑肿瘤（颅咽管瘤、胚组织瘤、脑膜瘤）向鞍上扩展的大体积垂体腺瘤转移性癌肿（肺癌、乳癌、白血病、淋巴瘤）感染（慢性脑膜炎、脑炎）脑先天性畸型；脑缺血；颈动脉瘤压迫垂体化学毒素（河豚毒素，蛇毒）肉芽肿（黄色瘤，组织细胞增多病）,病 因,（二）遗传性为常染色体显性遗传，是抗利尿激素神经生理II基因密码突变发病与精氨酸血管加压素（AVP）的前体加压素神经垂体素的基因突变有关该基因位于20号染色体断臂（20P13）,病 因,（三）特发性类似遗传性，缺乏任何病因，发生年龄较大某些病人可能有神经肉瘤，淋巴细胞漏斗状神经垂体炎，或其他损害已发现病人视上核和室旁核神经原及血循环中存在室旁核抗体，常起病在儿童期，较少伴腺垂体功能减退,病 因,二、抗利尿激素作用减弱肾脏对抗利尿激素抵抗所致抗利尿激素抗利尿作用的丧失，基本原 因为肾小管、集合管或髓质的异常,病 因,（一）后天获得性药物（锂、甲氧氟烷、氨基苷、两性霉素、利福平等），最常见的为锂 电解质紊乱（低血钾、高血钙）梗阻（阻塞性尿路疾患）血管性（镰形红细胞病）肉芽肿（肉样瘤）肿瘤（肉瘤）浸润性（淀粉样变）,病 因,（二）遗传性已认识到两种基因形成肾性尿崩症 一种为伴X性隐性遗传，是X性染色体连锁遗传的AVP肾受体2基因的突变，为肾脏抗利尿激素受体（V2）缺陷，影响抗利尿的效果另一种为常染色体隐性遗传，由aquaporinII基因编码区突变所致，APII是介导AVP在肾髓质集合管抗利尿作用的“水通道形成的蛋白”。是加压素敏感的肾集合管水通道蛋白的基因发生突变。位于12q13，含4个外显子和3个内含子。,病 因,（三）特发性 较中枢性尿崩症少，发病年龄较大 可能是药物或不认识的化学毒素作用在集合管,病 因,三、过多水摄入 （一）原发性烦渴原发性多饮中的精神亚型是年龄较大的慢性精神病（精神分裂症、躁狂症、强迫症）患者精神病中的10%-40%和健康人由于各种刺激引起大量饮水。精神性多饮是“迷”“癖”，但常是短暂的，烦渴是一种强通行为还是渴感机制缺陷，目前还不清楚,病 因,（二）渴原性渴原性尿崩症有时是由疾病所致，由中枢神经系统的损伤或药物所致。包括神经肉瘤、结核性脑膜炎、硬化症、头部外伤、锂治疗和可能卡马西平治疗某些神经肉瘤的病人是逐步损害抗利尿激素分泌，同时损害了渴感，这种结合起来的损害，可发生在脑部损伤病人大约75%的渴原性尿崩症病人没有疾病、损伤或药物影响脑部，大约20%的病人为疾病所致也有其他下丘脑垂体异常，如不能解释的发热、高泌乳素血症、下丘脑性甲减和低性激素，这类多种下丘脑病理改变，有些不能被磁共振所发现,病 因,四、抗利尿激素代谢增加在正常妊娠时，胎盘产生了一种氨基酸肽类使抗利尿激素迅速降解，代谢清除增加4-6倍，从而使抗利尿激素缺乏，而致妊娠性尿崩症分娩后，抗利尿激素恢复原有水平。,临 床 表 现,多尿、烦渴，多饮 尿量多 ，24小时可达5-10升或更多。 尿比重小于1.01 尿渗透压小于300mOsm/kg 轻度脱水症状，唾液及汗液减少、口干、食欲减退、便秘、皮肤干燥。 后期都有精神神经症状，嗜睡、明显精神异常、代谢紊乱、腺垂体功能减退，或还有肿瘤引起压迫症状，颅内压增高，死亡率较高。,临 床 表 现,家族性肾性尿崩症是X连锁遗传性疾病，临床少见。尿崩症常发生在男性，幼年已有尿崩症症状，偶有发生在女性时只表现为轻症 获得性肾性尿崩症临床表现多样，除了多尿、口渴、多饮外，还有原发肾脏疾病、低血钾、高血钙等引起的相应症状，尿量的波动很大在纠正低血钾、高血钙等引起的代谢紊乱后多尿的症状可消失,临 床 表 现,原发性烦渴、渴原性尿崩症者烦渴、多饮、多尿酷似中枢性尿崩症，一般不发生在儿童，患者每日的尿量波动较大，夜间尿量较白天少 一些病人多饮、多尿发生于精神创伤后，一些病人有神经官能症，一些有精神分裂症 共同特点是血浆渗透压、血钠水平及尿渗透压均低,诊断及鉴别诊断,典型的尿崩症，其特点为：（1）多尿，24小时尿量可达5-10升或更多（2）尿比重低，大多在1.005-1.003以下（3）尿渗透压1.020。,结 果 判 断,原发性烦渴和渴原性尿崩症基本与正常人反应相同中枢性尿崩症者禁饮后仍多尿，尿比重低、脱水、体重下降，注射血管加压素后迅速尿量减少，比重升高肾性尿崩症对加压素无反应,诊断及鉴别诊断,（2）高渗盐水试验： 禁饮8小时，试验日晨1小时内饮水20ml/kg，于开始饮水后30分钟排完膀胱，然后每15分钟排空膀胱1次，共2次，计算每分钟平均尿量，如5ml/min，继续试验，静脉滴注2.5%Nacl，按每公斤体重0.25ml/min的速度滴注共45分钟，分别于每15分钟排空膀胱1次，共3次，如尿量不减少，再留15分钟尿2次，若尿量仍然不减，静脉注射血管加压素0.1u；每次尿标本测尿量及比重，最好能测尿渗透压。,结 果 判 断,正常人及精神性烦渴，注射高渗盐水后尿量明显减少、尿比重上升。中枢性尿崩症反应不明显，而注射血管加压素后尿量立即减少、尿比重上升。肾性尿崩症对高渗盐水及血管加压素均无明显反应。,诊断及鉴别诊断,（3）放射免疫法测ADH：ADH正常血浆基础值为1-5pg/ml，禁水后可高达15pg/ml以上，有时达30pg/ml以上。中枢性尿崩症患者则不能分泌达正常水平，禁水后也不增加或增加不多。肾性尿崩症患者则往往正常偏高。,诊断及鉴别诊断,（4）1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP） 如使用标准治疗量（2-4ug/12h皮下注射2天），多饮多尿消失，并没有引起水中毒，诊断中枢性尿崩症的有效率为90%。如病人治疗后多尿消失了，而多饮减少不明显，结果发展成水中毒，诊断饮源性尿崩症可靠度为80%，无反应者为肾原性尿崩症。,其 他 检 查,视野检查、蝶鞍摄片、CT及磁共振等 垂体下丘脑区域的MRI有助于诊断中枢性尿崩症，可有3-4mm小的占位性病变，也可看到垂体柄的增粗、曲折、中断或结节状改变或神经垂体正常存在的高信号消失。,治 疗,一、激素替代治疗（一）加压素水剂 每毫升6加压单位，皮下或肌肉注射，作用迅速，维持6小时左右 据病情，每次5-20单位，4-8小时注射一次，睡前用一次作用时间短，有头痛、恶心、呕吐及腹痛等症状，一般较难长期应用,激素替代治疗,（二）尿崩灵（垂体后叶粉剂）每次鼻吸入20-50mg，维持3-8小时，每天3-4次药物的缩血管作用可引起萎缩性鼻炎，影响吸收及疗效，过敏引起支气管痉挛作为外出时短期使用,激素替代治疗,（三）鞣酸加压素油剂（长效尿崩停）是国内目前普遍使用的药物每毫升含5加压单位，初次使用0.05-0.1ml开始多数病人一次0.2-0.3ml，疗效维持4-5天长期应用2年左右可产生抗体而减效数年后需增加剂量才能维持原有疗效,激素替代治疗,（四）合成的赖氨酸加压素每毫升50单位，每鼻孔1-2喷作用维持2-5小时,激素替代治疗,（五）人工合成加压素类似物1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素（DDAVP）商品名Dexmopressin鼻粉膜、皮下、肌肉和静脉给药制剂,非激素类抗利尿药物治疗,（1）氨磺丙脲（chlorpropamide）刺激AVP从脑神经垂体释放，增强AVP对肾小管的作用剂量是125-250mg,，每日一次给药几小时内起作用，通常持续24小时,非激素类抗利尿药物治疗,（2）安妥明刺激AVP释放的能力或可能延缓DDAVP降解剂量0.5-0.75g，2-4次/d，常有持久的抗利尿作用，可使尿量减少50%左右有些病例，和氨磺丙脲合用长期使用有消化不良、腹部胀气、肝功能损害及肌痛等,非激素类抗利尿药物治疗,（3）酰胺咪嗪三环类化合物，治疗三叉神经痛和糖尿病性神经病变尿崩症病人也被观察到通过刺激AVP释放产生抗利尿作用或提高效应器对ADH的敏感性有效剂量400-600mg/d本药长期使用可能发生肝损害、血象抑制、头痛等不良反应而没有广泛使用,非激素类抗利尿药物治疗,（4）双氢克尿塞肾性尿崩症唯一有临床疗效的药物作用是通过排钠而使钠耗竭，当钠耗竭后使肾小球滤过率降低，并伴有肾单位近端部分液体重吸收增强，于是进入髓袢升支的钠离子减少，结果使稀释尿液的能力减弱用双氢克尿塞类利尿剂治疗肾性尿崩症必须限制钠