2015溶血性贫血

溶血性贫血,付俊2015-08-18,溶血性贫血（hemolytic anemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（68倍能力），不出现贫血,溶血性贫血的定义,1.按发病和病情分：急性、慢性2.按发生场所分：血管内、血管外3.按病因和发病机制分类（最有价值） （1）红细胞自身缺陷 （2）外部因素所致溶血,溶贫的分类,输血性溶血,供血者血清中抗体结合受血者血细胞受血者血清中抗体结合供血者血细胞,溶血的发生,药物性溶血,本病是因为药物进入机体后，由于免疫等因素从而引起红细胞大量破坏，临床上出现贫血、黄疸、酱油色尿等溶血表现。药物对造血系统的影响，溶血性贫血相对较少见，仅占10%，但急性溶血有生命危险。根据发病机理不同，药物性溶血性贫血可分为以下三种(1)药物性免疫，导致有抗体介导的溶血反应(2)药物作用于遗传性酶缺陷的红细胞（如G6PD缺乏者）(3)药物对异常血红蛋白所致的溶血反应。,毒素和生物性溶血,化学因素：砷化物，铅，药物等生物因素：蛇毒，疟疾，黑热病等,脾功能亢进,单核细胞系统功能亢进导致红细胞的破坏。,临床表现,患者的临床表现主要取决于溶血的场所、程度、速率等及持续的时间以及心肺的代偿能力和基础病。急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。（1）寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血红蛋白尿、甚至休克。（2）黄疸（3）贫血,慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，症状较轻特征：贫血、黄疸、脾大。一般患者对贫血有较好代偿，症状较轻可并发胆石症、肝功能损害。再生障碍性危象。,红细胞破坏增加的检查胆红素代谢（非结合胆红素升高）尿分析（尿 胆原升高）血清结合珠蛋白（降低）血清 游离 血红蛋白（升高）尿血红蛋白（阳性）乳酸脱氢酶（升高）外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高）,红细胞生成代偿增生的检查网织红细胞计数（升高）外周血涂片（出现有核红细胞）骨髓检查（红系造血增生）红细胞肌酸（升高）,治疗原则,去除病因糖皮质激素和其他免疫抑制剂输血或成分输血脾切除术其他治疗,AIHA溶血危象,贫血突然加重，黄疸加深血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色网织红细胞明显增高脾脏增大一般白细胞及血小板正常骨髓为增生性贫血象,AIHA再生障碍危象,贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深网织红细胞减低，甚至缺如全血细胞减少，如为纯红再障危象则白细胞和血小板正常骨髓象增生减低类似AA，如为纯红再障危象，则仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常,治疗,积极寻找病因，治疗原发病肾上腺糖皮质激素：缓解率60-80%，约20-30%可达持续缓解发生作用时间平均7天主要机制：抑制淋巴细胞的抗体形成；干扰Ag-Ab反应，改变Ab对RBC抗原的亲和力；改变单核-巨噬系统对有Ab包裹细胞的清除作用，尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除大剂量静脉丙种球蛋白：疗效不及ITP（特发性血小板减少性紫癜），甚至偶尔反可加重溶血。文献报道，仅1/3病例取得暂时缓解用药限制仅限于其它疗法未能奏效而患者又必须在极短时间内取得缓解者脾切除：脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所适应症：肾上腺皮质激素无效，或需较大剂量才能维持缓解，或因激素副作用明显输血：适应症：爆发性AIHA（自身免疫性溶血性贫血）；溶血危象；极重度贫血短期内可能危及生命者,其它治疗,治疗进展单克隆抗体：美罗华（Rituximab）是基因工程技术合成的人鼠嵌合型抗CD20的单克隆抗体机制：补体依赖的细胞毒作用；抗体依赖的细胞毒作用；诱导B细胞凋亡Cammpath-1H是人源化的针对CD52的单克隆抗体，IgG1型CD52表达在人；淋巴细胞和单核细胞上，其他血细胞上缺乏，单克隆抗体结合CD52+细胞后通过补体依赖的或抗体依赖的细胞毒作用，或通过细胞凋亡的机制清除CD52+的细胞，它可以长时间、严重的抑制外周血中的T、B细胞。毒副作用与美罗华类似，尤其是停用该药后免疫抑制作用还能够持续一段时间，在此期间很容易发生感染Eculizumab是补体C5的人源化的单克隆抗体，其Fc段几乎没有功能，与补体C5的亲和力高与C5结合后能够抑制C5的裂解，抑制炎症介质C5a的释放和C