中西医儿科小儿药物治疗概要(2)

小儿药物治疗概要（2） 儿科 廖若莎,目的要求： 1.熟悉小儿液体疗法。 2.掌握儿科几种常见病的液体疗法特点。,本单元的重点与难点： 1.重点：几种儿科常见病的液体疗法； 2.难点：儿科几种常见病液体疗法的临床运用。,十、小儿液体疗法（一）小儿正常体液平衡 1.体液的总量和分布2.体液的电解质成分3.水代谢的特点4.生理需要量5.酸碱平衡,体液的总量和分布,年龄越小，体液相对越多。80%70%65%60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。, 小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的%） 细胞外液 细胞内液 年 龄 总 量 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 5560 5 1015 4045, 体液的电解质组成 细胞内液：K+、Mg+ 、HPO42-、乳酸- 细胞外液：Na+、Cl-、CO-3 水代谢特点 需水量相对较大 50150ml/kg/日；成人3040ml/kg/日。 水交换率快 婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7 体液调节功能不成熟,生理需要量,水的生理需要量（基础代谢的需要）： 1岁左右6080ml/kg/日； 7岁左右5060ml/kg/日； 12岁左右4050ml/kg/日；钠需要量：生理盐水10ml/kg/日；钾需要量：10%KCL1ml/kg/日。,酸 碱 平 衡,肺通过呼吸调节H2CO3浓度。肾通过肾小管氢、钠交换。1.肾小管碳酸氢盐再吸收。2.Na2HPO4 NaH2PO4转化。3.肾小管细胞分泌NH3，中和强酸。,（二）水和电解质代谢紊乱 （1） 脱水的程度、性质 （2） 钾、钠代谢紊乱 （3） 酸碱平衡紊乱, 水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水 轻、中、重度 ；等渗、低渗、高渗 脱水的临床分度程度 失水占体重 口干 眼眶 前囟 眼泪 尿量 皮肤 周围 凹陷 凹陷 弹性 循环轻 5% 稍干 稍凹 稍凹 有 有 好 正常中 510% 较明显 较明显 明显 少 少 较差 肢冷重 10% 明显 明显 明显 无 无 极差 血压 低或休克, 脱水的性质等渗性脱水 水和电解质（主要是Na+）成比例地损失。 血清Na+ 浓度为130150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。,低渗性脱水 电解质损失量相对地比水份多 血清钠浓度 150mmol/L以上。 病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患 儿吃奶较多而喝水少；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；,中、重脱水的结果与体征 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水细胞外液容量 明显减少 极度减少 减 少细胞内液容量 不 变 增 加 减 少, 低钾血症 （血清钾3.5mmol/L)原因：摄入 胃肠丢失、尿中排出 脱水酸中毒纠正后 K + 细胞内 糖原合成（合成1g需K+0.36mmol） 症状：疲倦软弱、腹胀、肠鸣、肌张力、膝反射;心音，心率、早搏、心动过速、室颤; 多尿、夜尿，心电图出现U波。,用量：10%kcl 1.52ml/kg/d，1/2量静脉慢滴（68h ), 1/2量口服。尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴，禁止静注。补钾前6小时内有排尿，补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。,高钾血症 （血清钾3.5mmol/L)原因：短时间内补钾过多（输液、库血） 排出（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全） K + 细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射。心音，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T波。, 血清钾6.5mmol/L需紧急处理：使用钙拮抗剂：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg碱化细胞外液：5碳酸氢钠23ml/kg胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。排钾利尿剂：速尿12mg/kg透析疗法。,低 钠 血 症,公式：（130N）0.6体重所需钠的毫摩尔数若将血钠提高1mmol/L，需氯化钠0.6mmol，相当于3氯化钠溶液1.2ml。（130N）1.2体重所需3氯化钠溶液毫升（ml）数,高 钠 血 症,（N-150）0.4体重需水毫升（ml）数,钙和镁的补充 低钙血症（总钙1.8mm0l/L，游离钙0.9mmol/L）低镁血症（血镁0.65mmol/L） 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.20.4ml/kg 深部肌注，每日12次。,代谢性酸中毒 根据血HCO3，酸中毒分轻度（1813mmol/L）；中度（139mmol/L ）；重度（9mmol/L）。原因：碱性物质丢失 饥饿 脂肪分解 酮体生成 组织缺O2缺血 乳酸 肾功能代谢产物蓄积症状：恶心 呕吐 烦躁 嗜睡 呼吸稍快 深长， 口唇苍白、樱红 昏迷,纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。 5% 碳酸氢钠 5 ml/kg 可提高二氧化碳结合力5mmol/L(10vol%)。 （40CO2CPvol）0.5kg BE0.3kg, 液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液: 常用5G.S和10G.S。 电解质溶液: 补充液体容量，纠正体 液渗透压和酸碱失衡。 0.9氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复 方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗 液。, 3氯化钠：用于纠正低钠血症。 碱性溶液（碳酸氢钠液、乳酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒 氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。, 混合溶液 ：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。口服补液盐（oral rehydration salts ，ORS) 理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na+-葡萄糖共同载体，载体上有 Na+ 和葡萄糖两个结合位点，当 Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,口服补液盐 各种电解质浓度为: Na+ 90mmol，+20mmol， Cl80mmol，HCO3 30mmol。 NaCl3.5g，NaHCO3 2.5g，枸橼酸钾1.5g ，葡萄糖 20g ，加水1000ml配成。 ORS液的渗透压为220mmol(23张)。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。,常用溶液成分溶 液 每100ml含 NaCl 电解质渗透压 血 浆 （142：103）3 ：2 300mmol/L 0.9%氯化钠 0.9g 11 等张5%或10%葡萄糖 5或10g 5%碳酸氢钠 5g 3.5张1.4%碳酸氢钠 1.4g 等张10%氯化钾 10g 8.9张,溶 液 每100ml含 NaCl 电解质11含钠液 50ml,50ml 11 1/2张12含钠液 35ml,65ml 11 1/3张14含钠液 20ml,80ml 11 1/5张21含钠液 65ml,35ml 32 等张231含钠液 33ml,50ml 17ml 32 1/2张432含钠液 45ml,33ml 32 2/3张 22ml,续 表,常用混合液的简易配置方法,2:3:1液 10%GS100 ml+10%NaCL 3 ml+5% NaHCO3 5ml2:6:1液 10%GS500 ml+10%NaCL 10 ml+5% NaHCO3 17ml1:4液 10%GS100 ml+10%NaCL 2ml 加10%KCL15ml/L称生理维持液。, 液 体 疗 法 目的：纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。补液原则：先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 见抽补钙, 液体疗法 预防脱水 口服米汤加盐溶液，张力1/3张。 无呕吐或轻度脱水者 口服补液。 轻、中度脱水 口服补液盐（ORS） 轻度脱水 ORS溶液5080ml/kg 中度脱水 ORS溶液80100ml/kg 吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液。,第一天补液 液体疗法包括：补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。 定输液量：补液量由脱水的程度决定： 补液总量轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg先按12量给予补充累积损失量，学龄前，学龄儿童减1/3-1/4。,定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。 低渗性脱水：23张含钠液 等渗性脱水：12张含钠液 高渗性脱水：13l5张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱水补充。, 定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。 重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠液（生理盐水或 2:1液），按20mlkg（总量不超过 300 ml）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。 补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量)于812小时内完成，约8 10ml/kg/h.,维持补液阶段(补充继续损失量) 继续损失量：一般30ml/kg/日 生理需要量：液量 6080ml/kg/日 余量于1216小时内口服或者均匀滴入，约5ml/kg/h。,第二天以后补液 补充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张； 继续损失量约每日30 ml/kg，用1/21/3张含钠液； 1224小时内均匀静滴或口服补液。 继续补钾，供给热量。,营养不良伴腹泻脱水补液时应注意： 补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补给。 及早补钾、钙、镁 注意热量和蛋白质补充,5.几种儿科常见病的液体疗法 （1）婴幼儿腹泻（2）急性感染（3）小儿肺炎 （4）营养不良（5）新生儿,婴幼儿腹泻的液体疗法,急性腹泻多为等渗性脱水中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒和低钾血症。口服补液:适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐者。用量：轻度5080ml/kg.d；中度80100ml /kg.d， 812小时内补完。,婴幼儿腹泻的液体疗法,静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者.总液量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。轻度90120ml/kg.d，中度120 150ml /kg.d，重度150180ml/kg.d。液体的种类：累积损失多用3:2:1液，继续损失量13张12张，生理需要13张。,婴幼儿腹泻的液体疗法,扩容:重度脱水致循环障碍用2:1液20ml/kg 0.51h推注或快速滴入。快速补液阶段：总量的一半（累积损失量）,扣除扩容量后继续静脉滴注,以810ml/kg.h的速度滴入,于812小时内滴入。维持补液阶段：总量的另一半于1216小时内滴入。速度为5ml/kg.h。纠正酸中毒及钾的补充：酸中毒多在补液中纠正。见尿补钾,急性感染的液体疗法,发热、出汗、呼吸快、食欲降低。按生理需要补充，用1：4液。如合并脱水、酸中毒、休克则另行处理。,小儿肺炎的液体疗法,体液紊乱特点：因呼吸快，不显性失水增多重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰时，往往伴有水钠滞留。,小儿肺炎的液体疗法,补液特点不能进食或进食少者，按生理需要量补充（1/5张，6080ml/kg/d），补液速度 35ml/kg/h。有心衰者，4050ml/kg/d，23ml/kg/h仅为了给药而补液者，可用10%GS，按1030ml/kg/d，慢!,小儿肺炎的液体疗法,合并腹泻脱水时按腹泻病处理，但总量减少1/31/4，钠量相应减少，速度宜减慢。纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功能，合并代酸可补1.4% NaHCO3，但量不宜过多。,营养不良的液体疗法,体液紊乱特点：皮下脂肪少,皮肤弹性差，脱水程度高估。腹泻时多为低渗性脱水补液过程易出现低钾、低钙、低镁。心肾功能较差，补液过快过多易心力衰竭。,营养不良的液体疗法,补液方法：总量要减少1/3累积损失量选用2/3张含钠液。补液速度在24小时内均匀补给注意及时补钾和钙。必要时补充全血、血浆及白蛋白,新生儿的液体疗法,体液的生理特点：体液占体重的80%，体表面积相对较大，不显性失水多。出生10天内红细胞破坏多，血钾偏高。缓冲系统及肾调节功能不完善。,新生儿的液体疗法,补液特点：输液量不宜过多含钠液不宜过多，纠正脱水用2:6:1液或1：4液高张液不宜用。惊厥、颅内出血补碱不宜过多，用1.4% NaHCO3不宜过早过多补钾补液速度不宜过快,病例 刘，女，9月，因腹泻4天，加重伴呕吐2天于2007年12月3日入院。患儿入院前4天起腹泻，6次天，大便为黄色蛋花汤样便，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数增多10+次天，为黄绿色水样便，每次60100ml左右，并伴呕吐，46次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少，入院前8小时未排过小便。,入院体检：T 372，P 138次分，R 42次分，wt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促，而深长，面色灰白，四肢冰冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及眼眶凹陷，唇干红，口腔粘膜干燥，心率138次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺激征及病理性神经反射。,Lab：血钠116mmol/L TCO2 11 mmol/L 大便常规：W