男性不育患者评估与治疗程序

男性不育患者评估与治疗程序,上海交通大学医学院附属仁济医院 中国医师协会男科医师培训中心,夫妇有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。,定 义,表一：7057男性不育患者的病因及其比率% 1,病因不明 48.5 性功能障碍 1.7 泌尿生殖系感染 6.6 先天性异常 2.1 后天因素 2.6 精索静脉曲张 12.3 内分泌紊乱 0.6 免疫性因素 3.1 特发性精液异常（少弱畸形精子症） 26.40 其他 3.0,生精功能障碍的原因,先天性因素：无睾症睾丸发育不全隐睾遗传异常(克氏症或者Y染色体微缺失)生殖细胞发育不全（唯支持细胞综合症）精子发生停滞（成熟障碍）后天性原因:外伤睾丸扭转炎症后遗症（睾丸炎）外源性因素（药物、细胞毒性药物、放射线、高热）全身疾病（肝硬化、肾功能衰竭）睾丸肿瘤精索静脉曲张睾丸血管的医源性损伤特发性因素:少弱畸形精子症,精液分析异常的主要形式以及处理,精液量异常,活力低下,少精子症,畸形率,高黏度,精液少或缺乏,精液量多,见精液量少的评估,精液的处理IUI,抗精子抗体,白细胞评估,类固醇激素IUIIVF-ICSI,细菌培养药敏,内分泌评估,内分泌评估,阴性,遗传方面评估,阴性,精曲,精索静脉曲张接触有害物,阴性34月复查,精液处理IUI,无精液或少精液,收集不正确？,是,重复进行精液分析,否,输精管存在？,否,CBAVD,是,睾酮正常否,射精后尿液找精子,否,评估内分泌情况,是,见无精子的评估,有,拟交感药物，IUI，IVF,无,TRUS，pH,果糖,TRUS,pH,果糖,正常,不正常,少精子,无精子,精曲Y缺失核型,睾丸活检,生精障碍,无精子评估,生精存在,CF突变评估输精管造影显微外科重建,射精管梗阻,CF突变遗传评估,精囊造影TURED,改善,无改善,评估精曲无精子少精子评估,离心后找精子,精液分析无精子,精子缺乏,精子存在,评估少精子,是否摸到输精管,没摸到输精管,摸到输精管,PESATESA,CF突变的遗传学评估,激素检测,激素检测,FSH升高,FSH正常,FSH， LH， T低,非梗阻性无精子,遗传学评估Y微缺失核型分析,睾丸活检,生精存在,发现精子,TESE,无精子,诊断性睾丸活检,生精缺乏,梗阻性无精子症遗传学评估输精管造影精道重建,多点FNA,AID,PRL,正常,升高,进一步的内分泌评估,垂体MRI,多巴胺拮抗剂,肿瘤可见,手术,拟行辅助生殖技术的男性不育患者遗传学检测指征,精液分析精子计数=30kg/m2睾丸体积正常，精液量少并且PH值为酸性时，应该注意输精管有无缺如。尤其应注意部分患者输精管腹段的缺如。,睾丸活检进行诊断分类指征,原因不明的无精子症患者激素水平正常（至少FSH）睾丸体积正常 输精管检查无异常（至少一侧）,输精管造影,必须与再通手术在同一过程中完成，否则容易出现新的疤痕梗阻。,关于抗精子抗体阳性的治疗,如果大于50%的精子被抗体包裹，必须治疗。国外有报道，激素免疫治疗69月，可以降低抗体水平，但不能改善怀孕几率，且有股骨头坏死。IUI、IVF和ICSI可以治疗。,活动精子总数与不同怀孕方式：,大于等于4千万可以通过双方的性交怀孕 5百万到4千万可以通过IUI怀孕 大于零、小于5百万者可以通过IVF和ICSI怀孕,预后评估的主要影响因素 不育症持续时间、女方的年龄和生育功能状态、原发还是继发性不育、精液分析的结果。若无避孕的情况下不受孕超过四年，则每月受孕的机率仅有1.5%。妇女超过35岁后，其受孕的机率只有25岁妇女的50%，而超过40岁后机率则会降低到5%。在辅助生殖中，拟受孕者的年龄是最重要的独立影响系数。,预后因素,精索静脉曲张患者治疗的指征,(a)体检可以发现精索静脉曲张;(b)男性不育诊断明确;(c)女方有正常生育能力或有可以治愈的不孕的因素存在;(d)精液参数或精子功能检测结果异常。此外,对于成年男性,虽然暂时无生育计划,但存在体检可以发现的精索静脉曲张以及实验室的精液分析异常,应该手术治疗。,精索静脉曲张患者治疗的指征,对于精索静脉曲张性不育男性,同时存在其它男方或女方原因引起的生育障碍,可以根据情况选择辅助生育技术治疗,此时,精索静脉曲张可以不作为主要的首选治疗方法。,精索静脉曲张治疗术后随访,每三月复查一次精液分析，至少一年。或者是夫妇已经怀孕。,肝炎与生殖健康,新生儿发生甲肝的几率低，可以通过免疫球蛋白、甲肝疫苗等预防。在孕妇怀孕期间也可以使用。乙肝传播：主要是通过胎盘、产时接触和哺乳等传播，2030%HBsAg阳性和HbeAg阴性的妇女可将乙肝传给胎儿；90% HBsAg阳性和HbeAg阳性的妇女可将乙肝传给胎儿。可以通过免疫预防。,夫精人工授精AIH,按照我国卫生部规定，AIH男方主要适应症为因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育。,供精人工受精,AID男方主要适应症： 不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸形症； 输精管复通失败；射精障碍. 男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病。(考虑ICSI),卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）：,即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。卵胞浆内单精子显微注射适应于:1）严重的少、弱畸精子症；2） 不可逆的梗阻性无精子症；3）生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）体外授精失败；6）精子顶体异常。,男性不育的遗传学异常,1 染色体异常 分析已经发表的11篇文献的9766名不育患者,染色体异常为5.8%,性染色体异常约占4.2%，常染色体异常约占1.5% 2 Y染色体微缺失 Y染色体长臂上生精相关区域的微小缺失。除了生精异常之外，Y染色体微缺失患者常常没有其他异常的表现。3 囊性纤维化病突变和男性不育 囊性纤维化病（CF）是一种非常危险的常染色体隐性遗传疾病。CF患者常因先天性双侧输精管缺如（CBAVD）造成无精症。,隐睾对生殖功能的影响,在3岁前手术治疗对于精液质量有改善作用。单侧隐睾患者授孕率与睾丸固定术的年龄、术前睾丸位置和睾丸体积没有明显关系。双侧隐睾患者中，常常发现31患者存在少精症，42患者存在无精症。双侧隐睾患者的授孕率只有3553。,睾丸微石症,睾丸超声检查可以发现0.6-9%检查者睾丸实质内存在睾丸微小钙化。使用高频探头超声检查可能提高阳性诊断率。睾丸微石症与不育的关系不十分清楚，可能造成睾丸发育不良。,男性不育患者治疗方案的制定,针对性制定方案 及时转换方案 （1）方案的制定必须根据患者的病情、经 济实力、依从性等决定。 （2）方案的制定是系列的。 （3）把握方案递进的时机。 （4）把握结束所有治疗的时机。 （告诉患者一些真实的信息）,常用药物组合方案,经济实用型（一线药物） ATP， vitE， CO-Q10，三苯氧胺，克罗米芬，生精胶囊，强的松，叶酸片，vitC等。其他： 生长激素、HCG，HMG，肉毒碱等。中药作用： 作为整体的调节,逆行射精精子收集,尿液的碱化，在 250ml水中放置35g的碳酸氢钠，当天晚上口服后，第二天早上收集尿液中的精子。也可以在杯子里放置2片碳酸氢钠，然后每隔2小时收集一次尿液，收集812小时。如果尿样的pH在7.68.0之间，渗透压在300500mOsm/l，这时要求患者手淫，然后把收集的尿液放置在两份含有培养液的管中。,不育症患者的健康教育,不育症患者就医特点,疗程长效果不确切患者无主观症状病机复杂、不清受遗传与环境因素影响大对不同因素敏感性不同私密性,不育症患者求医心理分析,根据求医主动与被动程度分：（1）求子心切型（传统观念等影响）（2）随波逐流型（3）父母逼迫型根据文化层次分：（1）知识型（大学以上）（2）非知识型（大学以下）,求子心切型特点,（1）主观意识迫切（2）受传统观念影响大（3）主观上存在需要（4）思想压力大（5）易出现多点求医（主动性）（6）就医时依从性呈现极端,随波逐流型,（1）主观意愿差（2）就医依从差（3）思想压力小（4）多点就医（随意性）,父母逼迫型,（1）夫妇生育意识差或无生育意识（2）受双方父母逼迫（3）多属于知识型（4）依从性差（5）思想压力依赖外界压力,知识型患者就医特点,（1）寻根问底（2）一知半解（3）想象丰富（4）将“人”与“机器”类