病历分析2007级

1,病历分析 谢世光南昌大学第一附属医院呼吸内科,2,病历分析的主要内容,病史特点初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划,3,病 史 特 点,年龄、性别、起病的缓急主要症状及其特点、阴性症状、诊治经过及其疗效既往史、个人史体格检查的阳性体征及主要阴性体征主要的实验室及其它器械检查结果,4,初 步 诊 断,第一诊断：本次因症就诊的疾病主要诊断、次要诊断病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断并发症伴发疾病,5,诊 断 依 据,年龄、性别、起病的缓急主要症状、诊治经过及其疗效有诊断意义的既往史及个人史阳性体征有诊断意义的辅助检查结果,6,诊 断 步 骤,根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断,7,鉴 别 诊 断,目前不能排除的疾病支持点不支持点需要进一步收集新的资料予以鉴别,8,诊 疗 计 划,护理及饮食一般对症处理需要进一步完善的检查对因治疗并发症的处理伴发疾病的处理根据病情的发展与演变调整治疗,9,病 历 摘 要,患者男性，65岁，咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年有3-4个月发作，10年前出现劳累后喘憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。1周前因感冒后发热,咳嗽、喘憋、心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。 无高血压、冠心病、糖尿病史，吸烟史30年,平均每日2包。查体: T37.5,P 102次/分 ,R24次/分，BP 11070mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。肺功能检查：FEV1FVC为 50；FEV1占预计值40。实验室检查：血常规：WBC 5.6109L,N 94%；尿常规：正常。,10,问 题,病史特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划,11,病史特点,老年男性，慢性病急性加重；咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周；无高血压、冠心病、糖尿病史，长期吸烟史；查体: T37.5,P 102次/分 ,R24次/分，BP 11070mmHg，肝颈静脉回流征阳性,，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿罗音，心率102次每分，双下肢水肿。（肺气肿及右心衰体征）辅助检查：血常规：WBC 5.6109L，N 94%（中性粒细胞比例升高）；肺功能：FEV1FVC为 50；FEV1占预计值40（重度阻塞性通气功能障碍）。,12,诊 断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心力衰竭,13,诊断依据,老年男性，慢性病急性加重；咳、痰、喘30年，加重1周，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样；无高血压、冠心病史，有长期吸烟史； 体格检查：桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,肝颈静脉回流征阳性,双下肢水肿； 辅助检查：血常规：中性粒细胞比例升高，肺功能示重度度阻塞性通气功能障碍。,14,鉴别诊断,支气管扩张：支持点 ： 不支持点： 为鉴别诊断需要完善的检查。支气管哮喘：肺结核：肺癌：,15,诊疗计划,完善血生化、痰培养、动脉血气分析、心电图、胸部CT等相关检查；控制性氧疗；抗生素治疗：可选用内酰胺类内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素；改善心功能治疗：利尿、扩血管、强心等；解痉平喘祛痰等对症处理：支气管舒张剂抗胆碱药和或2肾上腺素受体激动剂雾化吸入；可短期静脉使用糖皮质激素；如出现呼吸衰竭可予机械通气。,16,病历摘要,患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜问呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜问只能端坐入睡。夜尿(23次夜)，有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史l0年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP 160115mmHg；脉搏110次分，呼吸频率29次分。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。辅助检查：胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见STT缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35。,17,问 题,诊断？诊断依据？鉴别诊断？诊疗计划？,18,诊 断,高血压病3级，极高危组高血压性心脏病心功能级,19,鉴别诊断,慢性阻塞性肺病心包积液肺栓塞需要进一步完善的检查,20,诊疗计划,限水限盐，监测体重。受损靶器官的评价。强心药洋地黄。利尿药速尿(以每日体重能降051 kg为宜，口服或静脉用药)。扩血管药硝普钠或硝酸甘油。抑制RAS系统的药物ACEI(或AR、醛固酮拮抗剂。抑制交感系统药物受体阻滞剂(可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用)。降压药如果应用利尿剂及ACEl、受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。,21,临床思维方法,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,22,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,23,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出12个假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。,24,病历介绍,患者女性，28岁，因“发热，咳嗽2天”就诊。患者2天前受凉发热，体温38.5，伴畏寒、鼻塞、流涕、咽痛，咳少量白痰。无胸痛、咯血、呼吸困难。自诉既往体健。个人史、月经史及家族史无特殊。育1女，3岁，发育正常，妊娠及分娩过程顺利。体格检查：一般情况可，口唇轻度紫绀。心率108次/分，呼吸 18次/分，血压 125/85 mmHg。咽红，扁桃腺不大，未见脓点。颈静脉充盈。未见心尖搏动，心前区未及震颤。叩诊心界不大，P2亢进，未及病理性杂音。双肺呼吸音清，未及干湿音。腹部检查正常，双下肢不肿。外周血氧饱和度（SpO2）检查：82%。,25,初 步 诊 断?,26,从症状到诊断：步步深入,患者为青年女性，急性起病，主要症状为发热、咳嗽，提示呼吸道感染患者并无呼吸困难，但SpO2仅为82%，如何解释？,27,诊 断,急性呼吸道感染（下呼吸道）呼吸衰竭？,28,无呼吸困难主诉，SpO2检查结果似乎与临床表现不符。SpO2测定是否准确？SpO2下降原因？,29,SpO2下降的原因,指测血氧仪有一定局限性：涂抹指甲油、末梢循环状态、严重贫血、周围光源和异常血红蛋白血症。一氧化碳（CO）中毒对SpO2测定的干扰。链球菌感染所致急性会咽炎，该病以青少年多见，可造成急性上气道梗阻甚至猝死重症社区获得性肺炎,30,进一步收集临床资料,患者否认使用煤炉取暖，CO结合血红蛋白正常。血常规检查HGB结果正常。 呼吸空气时动脉血气：pH 7.46，PaCO2 32.5 mmHg， PaO2 52 mmHg，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。,31,低氧血症原因？,32,低氧血症,肺部病变：心脏病变：,33,缺氧病理生理,吸入氧浓度下降通气不足通气/血流比例失调弥散障碍右向左分流,34,床旁胸片提示，肺动脉段突出，心影稍大，双肺未见明显异常。心电图提示，窦性心动过速，电轴右偏，右心室肥厚。,进一步检查,35,床旁胸片：肺动脉段突出,36,呼吸衰竭,胸片所见不支持常见肺实质和胸膜病变。少数肺部病变患者可有严重低氧血症而胸片阴性，如早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS），卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）、肺栓塞（PE）等。本例患者虽有低氧血症，但症状轻微，提示缺氧时间较长，机体已有一定的耐受性，不符合ARDS。HIV抗体阴性，PCP可能性小。胸片示肺动脉段突出，心电图有窦速和右室肥厚，PE不能除外 CTPA除肺部疾病外，尚须考虑其他因素所致低氧血症，如先天性心脏病 心脏超声检查。,37,高流量吸氧不能完全纠正低氧血症,患者非重复呼吸面罩吸氧10升/分，复查动脉血气，结果显示：pH 7.45，PaCO2 31.8 mmHg，PaO2 70 mmHg。心脏病变？肺部病变？,38,缺氧病理生理,吸入氧浓度下降通气不足通气/血流比例失调弥散障碍右向左分流,39,病变部位：心、肺,高流量吸氧不能完全纠正低氧血症，右向左分流可能性较大，心脏病变：解剖分流，先心肺部病变： 功能性分流：PE、肺动脉高压 解剖分流：肺动静脉畸形,40,先天性心脏病：依据不足,无心衰表现，发育正常既往无感染性心内膜炎或反复肺部感染无病理性心脏杂音床旁胸片虽然显示心影略大，但由于前后位投照，对心脏大小的估计也欠准确,41,肺栓塞？,胸痛、咯血、呼吸频率增快、下肢深静脉血栓血D-二聚体（D-dimer）下肢深静脉超彩CTPA,42,排除肺栓塞，考虑肺动脉高压,患者否认服用避孕药物，否认近期手术、外伤、制动、肿瘤及血栓病史。双下肢深静脉彩超检查：未见栓子。血D-dimer阴性。诊断考虑PAH,43,肺动脉高压的分类,动脉性PAH系统性疾病（如结缔组织病）导致PAH静脉性PAH（二尖瓣狭窄、左心衰）低氧血症相关性PAH慢性血栓栓塞性PAH。,44,肺动脉高压的原因？,原发性或系统性疾病导致的PAH多有呼吸困难、晕厥、雷诺现象、胸痛、咯血等，后者尚有相关疾病的临床表现，与本例不符；不支持左心压力升高导致肺静脉高压；患者无基础肺病，无直接侵犯肺血管的病变（血吸虫病、结节病等）证据。心脏彩超：了解心脏结构，估计肺动脉压力。螺旋CT和血管造影：进一步了解肺循环情况,45,心脏彩超：先心房缺,心脏彩超检查：先天性心脏病，房间隔缺损（孔型），心房水平双向分流（左向右为主），右心房室增大，轻度三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压（93 mmHg），主肺动脉增宽，未见瓣膜赘生物,46,诊 断,先天性房性间隔缺损 重度肺动脉高压,47,线 索,追问病史，患者自述幼时可正常参加体育锻炼，现在正常上班，平时活动量不大，但近1年来易疲劳。心脏彩超证实了房