烧伤病人一般护理

烧伤病人一般护理,十三区沈建丽,定义,由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH值降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重，缺氧血症也加重。烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。,病理变化,热烧伤的病理生理变化取决于： 1热源温度 2受热时间 3病人机体条件病理生理变化的严重程度取决于烧伤面积的大小和程度。,局部的改变,热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂.水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低).小面积烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改变,全身性反应,1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后23小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续3648小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。,2. 能量消耗和负氮平衡.3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重. 原因: 红细胞的直接被破坏. 血管内凝血. 红细胞形态和脆性改变.4.免疫力下降.,烧伤临床分期,一 急性体液渗出期(休克期 Shock stage) 烧伤后体液渗出立即开始,23小时最快, 8小时达高峰,48小时基本停止。 有资料显示TBSA40%,12h可丧失血容 量的75%。故休克期如不正规补液,病人 将发生休克。,二.感染期: 多在伤后3d 2w发生。早期暴发性感染: 3天内发病,急骤,见于延 期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症: 痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌105/g,多为侵袭性感染.三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后 一段时期,应注重功能的恢复。,【护理评估】 身体状况,一、烧伤程度估计（一）面积估计,1. 手掌法2. 中国九分法,手掌法,头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21（9%*5+1%）,二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,I烧伤,I烧伤,烧伤,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳,创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失,除小面积烧伤外，常需要植皮,（三）烧伤程度判断,以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,二、 病程分期估计,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,1. 急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,2. 感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,3. 修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,【护理诊断】,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,【基本原则】,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,创面的护理,（1）初期创面清创的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理,包扎疗法的护理,【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】： 先盖上一层油纱 厚敷料,暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,特殊部位烧伤护理,吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等； 及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅； 吸氧； 观察并积极预防肺部感染,去痂和植皮的护理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】： 切痂 削痂 剥痂植皮：消灭创面,治疗配合,补液的护理创面的护理防治感染的护理： 选用有效抗生素；做好消毒隔离工作改善营养状况,三）心理护理（四）健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,Diagram,组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿,深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性