呼吸循环系统护理评估

呼吸循环系统护理评估,呼吸系统评估,呼吸系统的组成,1、呼吸中枢： 脑干-延髓呼吸中枢：产生基本呼吸节律 -脑桥呼吸调节中枢：使吸气向呼气转换,使呼吸节律 完善。 大脑皮层：本身不产生呼吸节律，但能有意识地 控制呼吸频率、节律和深度，以更 好地适应生活环境。2、呼吸肌：呼吸的动力3、胸廓:由12个胸椎、12对肋骨、锁骨及胸骨组成4、呼吸道：上、下呼吸道组成5、肺泡：气体的交换。,认识肺（二）,肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨 端，距锁骨上缘越3CM。肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸 部的肺下界始于第6肋间（女性约是乳房 下缘），向两侧斜行向下，于锁骨中线 处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间 隙（肘关节上方）。后胸壁的肺下界几 乎呈一水平线，于肩胛线处位于第十肋 骨水平（第10胸椎棘突，肘关节鹰嘴突 的位置，深呼吸时可达第12胸椎棘突）。,视诊（胸廓外形）,正常胸廓外形：正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓 前后径较左右径短，两者的比例约为 1：1.5。 异常情况：桶状胸：前后径与横径大致相等，胸廓扁平， 肋 间隙增宽饱满。见于肺气肿患者。胸廓单侧膨隆：见于一侧大量胸腔积液、气胸或胸腔巨大 肿瘤等。胸廓单侧或局限性凹陷：见于肺萎缩、肺不张、肺纤维化 、广泛胸膜粘连等。,视诊（呼吸运动类型）,呼吸运动类型：呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩 和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸不同程度同时存在。,视诊（呼吸运动类型）,观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。 外伤病人查看有无反常呼吸。,视诊（呼吸运动类型）,呼吸困难（肺源性、心源性、中毒性、神经精神性、血源性） 肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难:由于上呼吸道部分阻塞,气流进入肺内不畅,吸气时胸腔内负压极度增高,从而引起胸骨上窝,锁骨上窝,及肋间隙向内凹陷,称三凹症.表现为吸气时间延长。常见于气管阻塞,气管异物等.呼气性呼吸困难:下呼吸道阻塞时,气流呼出不畅,呼气时用力,从而引起肋间隙膨隆,表现为呼气时间延长,由于肺泡弹性减弱、小支气管的痉挛或炎症所致。常见于支气管哮喘、COPD.混合性呼吸困难:广泛肺部病变,呼吸面积减少,影响肺换气功能时,吸气和呼气均感费力,呼吸频率也增加,深度变浅。重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。,呼吸频率、节律和深度,正常成人：静息状态下呼吸频率为1620次/分,呼吸与脉 搏之比为1:4,新生儿呼吸频率约44次/分,并随 年龄的增长而递减.异常呼吸:呼吸过速:指呼吸频率超过20次/分.常见于发热、疼痛、贫 血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。 呼吸过缓:指呼吸频率低于12次/分.见于颅内高压、镇静麻 醉剂过量。呼吸浅快:见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。呼吸深快:见于严重代谢性酸中毒、情绪激动等。,附-因为节律改变的几种异常呼吸:,潮式呼吸:表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快,再由深快转为 浅慢,随之出现一段呼吸暂停约20-30秒,周而复 始. 间停呼吸:表现为规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开 始规则呼吸,周而复始。潮式呼吸和间停呼吸是呼吸中枢严重抑制的表现，常见于 脑炎、脑膜炎等颅内压增高、安眠药 中毒、吗啡中毒、临终病人等。库氏呼吸：呼吸深大，频率增快的深而规则大呼吸，称库 氏呼吸，见于严重代谢性酸中毒患者。,附:皮下气肿,对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮下气肿。体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音或握雪感。,听诊（一）,听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。顺序自上而下,自肺尖开始从前胸（沿锁骨中线和腋前线）到侧胸（沿腋中线和腋后线）再到背部（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部位进行对比。掌握正常呼吸音，辨别异常呼吸音。长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。,听诊（二）,正常呼吸音：气管呼吸音：空气进入气管发出的声音。一般不予评价。支气管呼吸音：吸入的空气在声门、气管、主支气管产生的声音。颇 似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”音。呼吸音强而 高调。在喉部、胸骨上窝、胸骨柄、背部第6、7颈 椎、第1、2胸椎附近均可听到。 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。在胸骨 两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎及肺 尖前后。 肺泡呼吸音：是空气在细支气管和肺泡内进出而产生。类似上牙咬下 唇时发出的柔和的“fu”音。大部分肺野均可听到，以乳 房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝下部。,听诊（三）,常见的异常呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失:由于肺泡通气量减少,进入肺内气体流速减慢或呼吸传导障碍,可在局部,单侧或双侧肺部出现肺泡呼吸音减弱或消失.常见原因有:1、胸廓活动受限:如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折、肺不张、肺气肿等。2、呼吸肌疾病:如重症肌无力、膈肌麻痹、膈肌升高等。3、支气管阻塞:如慢性支气管炎、支气管狭窄等。4、压迫性肺膨胀不全:如胸腔积液、气胸等。5、腹部疾病:如大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等。呼吸音粗糙:由于支气管粘膜轻度水肿或炎症,使内壁不光滑或狭窄,气流通过不畅所致,见于支气管或肺部炎症的早期。,听诊（四）,常见的异常呼吸音湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血 液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，又称水 泡音。听诊特点:多出现在吸气相,继续而短暂,一次常连续多个出现,部位较 恒定,性质不易变化,咳嗽后可减轻或消失。临床意义:湿啰音出现在局部,见于局部病变,如支气管扩张,肺结核或 肺炎等。两肺底部湿啰音,见于左心功能不全所致的肺淤血 、支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音,见于急性肺水肿或严重 支气管肺炎。,听诊（五）,常见的异常呼吸音干啰音：也称哮鸣音。由于气管、支气管或细支 气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出 时气流通过发生漩涡或管腔内粘稠分泌 物受震动所致。听诊特点:吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显 ，持续时间较长,强度,性质和部位容易改 变，瞬间内数量可明显增减。临床意义：局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤等，广泛 分布，见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、 心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。,评估呼吸道（咳嗽）,咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然爆发性的 呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种反射 性防御动作。 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性或慢性咽 喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异 物等。 湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。常见于慢性支气管炎、支 气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。,评估呼吸道（痰液性质）,黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺 炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。恶臭痰：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。,评估呼吸道（痰液量）,痰液量痰少：急性呼吸道炎症等。痰多：见于支气管扩张、肺脓肿等。,咯血的评估,咯血：是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口 咯出。咯血大多数是由呼吸和循环系统疾 病所致。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核 咯血量：多少视病因和病变性质而不同，但与病变严重程 度不完全一致。 根据咯血量临床将咯血分为 痰中带血 小量咯血： 500 ml/d,或1次 100-500ml,给氧的评估,常见吸氧方式鼻导管:氧浓度%=21+吸入氧流量(L/min) X 4。面罩:常用的有部分重吸收式面罩和活瓣式面罩等。 部分重吸收式面罩的吸入氧浓度在40% 60% ，给氧流量调至5-10 L /min或更高，氧流量 大于L/min，才能将面罩内的绝大多数呼出 气冲刷出去，防止CO2重吸收。人工气道：专科气道评估与管理。,供氧状况评估,手指末端、口唇紫绀程度； 当血红蛋白60g/L时，虽然SaO2明显降低，仍不表现发绀呼吸形态、呼吸姿势、胸廓起伏、呼吸肌参与程度；呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。 通过指氧饱和度估计氧分压： 指氧饱和度95%,氧分压小于80mmHg; 指氧饱和度90%,氧分压小于60mmHg; 指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况，只能作为参考,肺循环,肺循环：从体循环回心的静脉血，从右心房进入 右心室。当心室收缩时，血液由右心室 射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支 进入肺泡周围的毛细血管网进行气体交 换，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉 出肺注入左心房。特点：路程短，只通过肺，主要是使静脉血转变 成含氧丰富的动脉血。,视诊,正常人心前区：与右侧相应部位基本是对称的。 心前区隆起多见于先天性心脏病 、儿童期患心脏病者或大量心包 积液。 心尖搏动：正常成人位于第五肋间，左锁骨中线 内侧0.5-1.0cm 。,听诊评估心率,心脏听诊包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣 第二听诊区 、三尖瓣区。二尖瓣区：心尖部，位于左锁骨中线内侧第5肋间处，心 尖搏动最强点心率：正常成年人心率60-100次/分 窦性心动过缓：60次/分 窦性心动过速：100次/分,听诊评估心律,心律和心音：正常成人节律是规则的。通常情况 下只能听到第一心音和第二心音。 临床听诊常见心律失常：期前收缩、心房颤动。 期前收缩的听诊特点：提前出现一个心脏跳动， 第一心音明显增强，第二心音大多减弱， 并伴有该次脉搏减弱或消失。 心房颤动的听诊特点：心室率快慢不一，心率和 脉率不一,颈静脉充盈,正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见充盈若取30-45度的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压升高，常见于右心衰、心包疾患及上腔静脉综合症。,血管检查脉搏,血管检查包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管症。可选择桡动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉。注意脉搏脉率、节律、强弱、脉波等。应两侧对照。,血管检查脉搏,脉率：正常成年人在安静、清醒的情况下为60- 100次/分脉律：正常人脉律规则。 心房颤动者脉律绝对不 规则、强弱不等、脉率少于 心率（脉搏短绌）。 二度房室传导阻滞可有脉搏脱落，称脱落脉。强弱：动脉缺失 脉搏难以触及 脉搏可及但很微弱，轻压不可及 正常,血管检查脉搏,脉波：正常、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉、重搏波、无脉等。 水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。检查者紧握 患者的手腕掌 面，将其前臂高举过头顶， 可明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击 。见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全 等。 交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏。是左室心力衰 竭的重要体征之一。 奇脉（吸停脉）： 吸气时脉搏明显减弱或消失，系左 室搏血量减少所致。见于心包缩窄、 心脏压塞等。 无脉：即脉搏消失。见于严重休克、动脉闭塞等。,血管检查血压,通常测量右上肢肱动脉血压。下肢血压较上肢血压可高20-40mmHg 。在安静、清醒的条件下采用标准测量法，至少3次非同日血压的收缩压达或超过140mmHg，和（或）舒张压达到90mmHg,即可认为有高血压,心源性水肿（一）,心源性水肿主要是右心衰竭的表现。发生机制：有效循环血量减少、肾血流量减少， 继发性醛固酮增多引起水钠储留及 静脉淤血，毛细血管滤过压增高， 组织液回吸收减少所致。程度：可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻 度的踝部浮肿到严重的全身性水肿。特点：首先出现于身体下垂部位、水肿为对称性 、凹陷性。,心源性水肿（二）,凹陷性水肿，应评估水肿的程度。评估时指压水肿处，观察皮肤的凹陷程度和恢复情况。1+轻度水肿，凹陷2mm,并且迅速恢复。2+中度水肿，凹陷2-4mm，在10-15秒内恢复。3+中重度水肿，凹陷4-6mm，需要1分钟才能恢复4+重度水肿，凹陷6-8mm，2-5分钟恢复。,心功能分级,心功能分级法是1964年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发 心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞 痛）所需的活动量将心功能分为l4级这一 标准在临床上至今仍广泛应用。心功能一级（心功能代偿期）无症状，体力活动不受限制心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状， 体力活动稍受限制。心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症 状，休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦 有明显症状，体力活动完全受限。,心源性呼吸困难,由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重，有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化心脏病等。,心源性呼吸困难,劳力性呼吸困难：体力活动时呼吸困难，休息后缓解。这通 常是充血性心力衰竭的一个早期征兆。夜间阵发性呼吸困难：是左心衰竭的典型症状。病人在夜间 就寝时，因平躺使右心回心血量增加 ，但左心又无法有效地将血泵出，致 使肺淤血，病人因感胸闷、气急而惊 醒，被迫坐起 。轻者数分钟可缓解， 重者可出现“心源性哮