糖尿病全科医学处理2013

糖尿病全科医学处理,杨中心全科医学教研室 宋晓敏主任医师江浦社区卫生服务中心程磊主治医师,全科医学,专科医学,？,糖尿病诊疗,专科与全科,多方位全科医学教学,以传统教学方法为基础引入全科医师角色借鉴PBL 教学模式（以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向）课堂上展示全科医师工作情景对典型案例进行重现希望同学们学到糖尿病全科医学处理的精髓，对全科医学服务有一个直观的印象,第一节 糖尿病全科医学服务,了解,糖尿病流行病学特征,全球糖尿病流行趋势：20072025（百万）,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006,中国糖尿病发病率中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,中国成年人有9240万糖尿病!,8,2012年美国用于糖尿病的花费是2450亿美元，其中1760亿为直接的医疗消费；690亿为间接的花费。较2007年的1760亿美元增加了43%。,单位：Billion,国外在直接花费方面,糖尿病的危害高医疗费用，劳动力严重损失,Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Diabets Care,march 6,2013,43%,9,并发症的经济负担巨大,糖尿病性神经血管病变、肾病、心血管病变、眼病的花费分别居糖尿病治疗费用前几位。,Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012. Diabets Care,march 6,2013,10,单位：亿元,IDF Diabetes Atlas, 4th Edn. 2009, Brussels, Belgium.,糖尿病治疗的负担日益显现2010年占全国医疗总开支的13%,2013 ADA 主席致辞“直面糖尿病的山呼海啸”,患病率：2010年为14%，预计到2025年将上升至23%,全球估计有4.39亿人受糖尿病困扰,糖尿病的直接医疗成本正以每年8%的速度增长。2007-2012年，医疗成本从174亿美元跃升至245亿美元。,“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每一位糖尿病医生不可推卸的职责。”,全科医学服务特点,全科医学提供以人为中心的病人照顾糖尿病是慢性终身性疾病病变涉及全身各组织器官并发症涉及多学科需提供连续性、综合性、协调性、个体化、人性化医疗保健服务,糖尿病需要全科医学服务 ！ ！ ！,全科医师在糖尿病预防中的作用,重点！,Page 15,糖尿病病因,各类糖尿病,环境,遗传,人类进化进食方式改变,少食多餐 或 数日一餐,一日三饱餐,糖尿病危险因素,城市化、老龄化生活方式改变（饮食、运动）超重肥胖增加胎儿及新生儿营养不良中国人的易感性自身免疫、病毒感染、药物等,“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向,预防为主，防治结合,“健康中国2020”战略,卫生,卫生部部长 陈竺,我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升,遗传因素我们无法改变，改变环境危险因素是我们的责任,！,糖尿病一级预防,纠正危险因素 筛查重点人群 关注糖尿病前期人群 重视餐后高血糖,糖调节受损（IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,正常糖调节,2型糖尿病的自然病程,*IGT=impaired glucose tolerance,正常,糖代谢异常,IGT*,糖尿病,糖尿病进展,胰岛素抵抗,-细胞功能障碍,空腹血糖,微血管病,大血管病,餐后血糖,Ramlo-Halsted & Edelman. Clinical Diabetes,2000;18:8085,胰岛素浓度,糖尿病二级预防,控制血糖、 控制血压 控制血脂 控制体重手段：定期监测心、肾、眼、神经、血管、血生化等指标,减少糖尿病致残率和死亡率改善糖尿病人生活质量针对不同并发症进行积极治疗，预防急性并发症、减缓慢性并发症进展,糖尿病的三级预防,情景再现,全科医师角色进入典型案例的重现全科医疗社区工作流程全科医师与同学参与,初诊糖尿病患者在社区的处理,建立糖尿病管理卡相应体格检查及并发症筛查病情分级及确定管理层次制定治疗方案定期随访健康宣教危险因素的控制,10 g单尼龙丝检查,全科医师应诊中的四项主要任务,确认处理现患问题-核心任务持续性问题管理-靶器官损害筛查预防性照顾-危险因素防控改善求医遵医行为-自我管理,全科医师在糖尿病诊治过程中的职责,重点！,在导入专科诊疗前全科医师职责,早发现（危险因素）早诊断（血糖监测）,糖尿病分型,1型糖尿病 (胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)（1）免疫介导（2）特发性2型糖尿病 (胰岛素抵抗基础上伴进行性胰岛素分泌不足)其他特殊类型糖尿病 （8大亚型、继发因素）妊娠糖尿病 （妊娠中发病）,BP,GLUCOSE,糖尿病治疗的目标,血糖,血脂,血压,体重,专科诊疗后的后续治疗,严格控制血糖掌握降糖药物的选择掌握转诊、住院的指征,2型糖尿病控制目标-2010CDS,糖尿病患者分层管理：HBA1c控制目标,中国成人2型糖尿病HBA1c控制目标的专家共识.中华内分泌代谢杂志2011,27（5）,糖尿病患者分层管理：HBA1c控制目标,中国成人2型糖尿病HBA1c控制目标的专家共识.中华内分泌代谢杂志2011,27（5）,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生活方式干预,生活方式干预,二甲双胍,a糖酶抑制剂或胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂 或a糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂,基础胰岛素 或预混胰岛素,GLP-1受体机动剂,a糖酐酶抑制剂或胰岛素促泌剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,或,或,如血糖控制不达标 (HbA1c7.0%), 则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径,2010 CDS T2DM防治指南,各类口服抗糖药的作用部位,非磺酰脲类磺酰脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,a糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,胰岛素制剂分类,短效胰岛素：优泌林R、诺和灵R速效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素中效胰岛素长效胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素预混胰岛素：30/70优泌林、30 R诺和灵预混胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐25等,符合生理分泌模式的胰岛素治疗,胰岛素水平 (mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),预混胰岛素,8:00,12:00,8:00,Time,25,50,起始胰岛素方案的选择,早期治疗,细化血糖达标,对特殊人群不必勉强达标,安全联合用药,实现安全平稳达标软着陆,达标,心血管收益,双向转诊-转诊指征？ 住院指征？,社区重症糖尿病人管理,情景再现,糖尿病合并急性并发症病案借鉴PBL教学方法简述重症糖尿病人初步诊断与处理掌握双向转诊指征、流程全科医师与同学参与,家庭病床病史,患者，王*，女性，79岁发现反应迟钝一天。有糖尿病史10年，平时服用达美康1粒BID，控制在空腹8mmol/l左右。有高血压病史10年。有脑梗死病史，长期卧床。家属反映患者前2天因受凉后出现咳嗽咳黄痰，自行服用棕色合剂。昨晚起开始进食减少，反应迟钝。,体格检查,查体：T:38.5， BP：100/60mmhg 神志模糊，皮肤黏膜干燥，呼吸时可闻及烂苹果味，双肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及细湿啰音，心率：92次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。化验：微量法血糖：26mmol/l,全科医师的介入,初步印象：糖尿病酮症酸中毒？高渗综合征？ 肺部感染？处理： 1、告知患者家属病情 2、完成社区能够做到检查 3、联系转诊医院及专科医生 4、静脉补液：生理盐水 500ml快速静脉输入 胰岛素：1u/小时/Kg 4.监测病情变化,转诊住院的指征,合并急性并发症：酮症、高渗、低血糖新诊断糖尿病：尤其青少年血糖控制差、妊娠糖尿病需改换胰岛素治疗或强化治疗病人慢性并发症进展，需治疗合并重症感染、急性心脑血管病变糖尿病足、外伤方式：双向转诊,全科医师在糖尿病教育和康复中作用,糖尿病患者教育（治疗基础）生活方面指导（饮食、运动、婚姻生育）心理疏导（抑郁、紧张、恐惧）慢性并发症康复治疗（大血管病变、肾病、眼病、神经病变、糖尿病足）,糖尿病患者的营养原则,保证营养、控制体重，利于血糖稳定控制全日总热量（按标准体重计算每日总热量）营养成分分配合理 碳水化合物 55-65% 脂肪 25%-30% 蛋白质 15%三餐分配：早1/5，中2/5，晚2/5限制饮酒、低盐、可用甜味剂(山梨醇和果糖)了解掌握食品交换法、注意个体化,糖尿病健康教育目的,提高人们对自身健康的 责任感学习糖尿病知识，提高对疾病的认识发挥主观能动性，医患合作提高疗效预防减少糖尿病并发症节省医疗费用改善生活质量,糖尿病教育管理进展,社区糖尿病管理/康复运动项目分阶段糖尿病达标管理项目糖尿病同伴支持教育项目糖尿病患者饮食学校个案管理项目糖尿病患者延续性管理项目 -优秀项目15项,中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病教育与管理学组 2013.8,何为同伴支持,基于分享相似经历及个人经验性知识的支持性帮助 同伴支持优点:协助患者把治疗融入生活社交与情绪的支持低成本、灵活的方式补充正规医疗系统,同伴支持关键,组长与其他患者一样患有同样疾病，了解同类患者心理，相似生活经历与同伴一起听取和讨论问题，关于（心理、知识、技能）支持,同伴组长职责,定期不定期组织组员活动活动主题，预定或随机活动宗旨，不是教育、批判、而是督促、支持、鼓励和建议建立集体，组织集体活动，让糖尿病患者有归属感在患者和医院之间搭一座桥梁,同伴支持组长必备技能,沟通能力更好知识较全面的自我管理技能面对挫折能力,培训内容五大模块,糖尿病基础知识强化糖尿病自我管理技能心理支持技巧沟通技巧组织技巧,糖尿病教育效果评价,生理指标：血糖、FPG、PG、HbAIc、血脂、血压