脑梗塞1.1

脑梗塞,白银市第一人民医院脑系科李安民,常见类型：脑血栓形成 腔隙性梗塞 脑栓塞,概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧， 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,脑梗死(cerebral infarction),病理,病因及发病机制,病理生理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,预后及预防,?,脑血栓形成（cerebral thrombosis）,动脉粥样硬化动脉炎、血液系统疾病病因未明 微栓子或血管痉挛高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、 蛋白S异常其他,脑血栓形成病因,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,高血脂,脑血栓形成发病机制,CEA手术,局麻 全麻 局麻 （第三代现象）,Plaque with stable fibrous cap formation :,mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995),纤维帽形成,巨噬细胞堆积,坏死斑块形成,Pathophysiology of Atherosclerosis (III),Vessel wall,Coronary plaque with lipid core,.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,C-反应蛋白,卒中/TIA,事件,单核细胞,病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性,好发部位颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉,脑血栓形成病理(一),超早期 (16h)急性期(624h)坏死期(2448h) 软化期(3d3w) 恢复期(34w后),脑血栓形成病理(二),大脑中A高密度征,尾状核头豆状核岛带边界模糊,局部脑实质密度减低,豆状核边缘模糊,局部脑肿胀,女，65岁，发病后5小时,病例1,脑动脉流空现象消失,男，40岁 右侧肢体无力3小时,病例2,缺血损伤机制,缺血缺氧,酶活性降低,乳酸堆积,膜去极化,血管源性脑水肿,谷氨酸堆积,钙通道开放,细胞毒性脑水肿,钙超载,细胞死亡,自由基瀑布,能量衰竭,代谢紊乱,脑血栓形成病理生理（一）,脑血栓形成病理生理（二）,完全性卒中(complete stroke)进展性卒中(progressive stroke)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND),依据症状体征演进过程：,脑血栓形成临床类型（一）,大面积脑梗死分水岭脑梗死 出血性脑梗死多发性脑梗死,依据临床表现（神经影像学检查证据）,脑血栓形成临床类型（二）,一般特点,发病年龄,发病状态,TIA,进展速度,意识状态,脑血栓形成临床表现（一）,颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征,脑血栓形成临床表现（二）,颈内动脉闭塞综合征,眼动脉交叉瘫霍纳征交叉瘫颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音分支血管闭塞症状失语、体象障碍无症状性脑梗塞,大脑中动脉闭塞综合征,主干闭塞,三偏失语症、体象障碍意识障碍,皮层支闭塞,深穿支闭塞,三偏失语,大脑前动脉闭塞综合征,主干闭塞中枢性面舌瘫、偏瘫， 感觉障碍尿便障碍精神症状，强握和吸吮反射主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语,大脑前动脉闭塞综合征,皮层支闭塞对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫,大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞,丘脑膝状体动脉闭塞：丘脑综合征,椎-基底动脉闭塞综合征（一）,主干闭塞：,脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔,基底动脉尖综合征,眼球及瞳孔,意识障碍,偏盲或皮质盲,记忆障碍,CT或MRI,椎-基底动脉闭塞综合征（三）,小脑后下动脉或椎动脉闭塞,球麻痹,眩晕呕吐眼震,交叉性感觉障碍,共济失调,延髓背外侧综合征,Horner征,CT：2448h，梗塞区出现低密度灶见图MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查,脑血栓形成辅助检查,脑梗死CT,图一：右侧半卵圆区可见小片低密度影。图二：右侧半卵圆区可见大片状低密度影，密度不均匀。图三：右侧枕叶可见片状密度影，密度均匀，边界清晰。,图一,图二,图三,T1WI,T2WI,DWI,脑梗死MRI,左额颞叶可见斑片状异常信号影，于T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈高信号，于DWI上呈高信号。,脑分水岭梗死影像学改变：,楔形,皮层前型,皮层后型,发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶,诊断要点,脑血栓形成诊断,鉴别诊断,脑出血,脑栓塞,颅内占位病变,脑血栓形成鉴别诊断,脑梗死与脑出血鉴别,脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 多无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样,急性期治疗原则,超早期,个体化治疗,整体化观念,防治并发症,脑血栓形成治疗（一）,血压的管理心电监护 控制感染 降颅压 预防肺栓塞和深静脉血栓控制血糖 控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑中医中药治疗,对症治疗,脑血栓形成治疗（二）,超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、组织型纤溶酶原激活物 rT-PA,脑血栓形成治疗（三）,溶栓治疗的主要目的是 挽救缺血半暗带区脑组织,急性缺血性卒中，无昏迷 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 年龄=18岁 CT未显示病灶，排除颅内出血 患者或家属同意,超早期溶栓治疗适应证,脑血栓形成治疗,TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微 病史及体检符合蛛网膜下腔出血 两次降压治疗后BP185/110mmHg CT示出血、脑水肿、占位效应及血管畸形 14日内进行过手术及外伤、活动性出血 正抗凝治疗或48小时前曾用肝素 血液系统疾病、凝血障碍,超早期溶栓治疗禁忌证,脑血栓形成治疗,超早期溶栓治疗并发症,继发出血,再灌注损伤和脑水肿,再闭塞,脑血栓形成治疗,再通闭塞的脑血管是溶栓治疗的基础 血管再通率：动脉溶栓为46100，平均为72 静脉溶栓为2159，平均为35%,病例4,患者 余万红，女，50岁，白银陶乐春宾馆职工，因“突发右侧肢体无力2小时余”入院。,急诊行头颅CT示：颅脑未见异常；为进一步诊治，遂以“脑梗塞”收住我科。既往有“高血压”病史5年。,入院查体：BP 195/105mmHg ：右侧上、下肢体肌力级，左侧肢体肌力级。右下肢巴彬斯基征阳性。,经右股动脉插管溶栓术,造影显示：左大脑中动脉穿支动脉梗塞，于左侧颈内动脉注入尿激酶10万单位，并应用生理盐水100ml尿激酶90万单位，以约1万尿激酶单位/分的速度，缓慢注入左侧颈内动脉，当注入约50万单位尿激酶时，患者右上肢肌力级，当注入约90万单位尿激酶时，患者右上肢肌力级。,住院治疗天，四肢肌力级，治愈出院。,病例5,患者 傅以春，男，70岁，白银公司西北铜职工，因“头晕、恶心6小时”入院。,急诊“120”送入我院，行头颅CT示：右侧额叶缺血灶。为进一步诊治，遂以“脑干梗塞”收住我科。,入院查体：意识处于模糊状态，BP 130/75mmHg ：伸舌不过齿，双上肢肌力级，双下肢肌力级，肌张力减退，生理反射（+），双下肢巴彬斯基征阳性。,经右股动脉插管溶栓术,造影显示：见基底动脉中下部及顶部有两处轻度狭窄，基底动脉分枝梗塞，于左侧椎动脉注入尿激酶10万单位，并应用生理盐水100ml尿激酶90万单位，以约1万尿激酶单位/分的速度，缓慢注入左侧椎动脉，当注入约50万单位尿激酶时，患者可伸舌，当注入100万单位尿激酶时，患者可讲话。术毕压迫右股动脉15分钟后拔鞘，安返病房。,住院治疗天，四肢肌力级，治愈出院。,病例6 患者，男性，45岁，突发右侧肢体偏瘫伴失语4小时。超选择动脉内溶栓。,脑梗塞,病例7 患者，男性，29岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血,MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞，即刻超选择性溶栓,给尿激酶50万单位后血管部分再通，即刻行支架成型术。,1年后随访,脑保护治疗抗凝治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗卒中单元的建立血管扩张剂的应用外科治疗中医中药治疗康复治疗预防性治疗,脑血栓形成治疗（四）,病例8,男，44岁，突发头晕呕吐半小时,8月14,11天后，头痛急诊CT,8月25,第二天病人昏迷,8月26号,病例9,女 81岁 言语不清伴左侧肢体无力半小时,5月27,第2天复查CT，未见明显新病变,5月28,半月后，突发神志不清3小时入院，第2天复查CT,6月13号,男性，58岁，突发右肢无力1天入院，,痊愈出院，半年后再次因突发右肢无力入院,病例10,MRA 左颈内动脉起始部重度狭窄。,男，58岁，言语不清半天,病例11,血管内支架治疗病例12,一般情况：男性，54岁，主 诉：“间断性右下肢体无力” ；既 往 史：“高血压”10年，“糖尿病”5年；查 体：神经系统检查未见异常；实验检查：实验室检查无异常,DSA结果,左侧颈内动脉次全闭塞,左侧颈内动脉支架置入术（保护伞）,释放支架,保护伞,释放完全的支架,预回收保护伞,造影复查，提示颈内动脉血流通常,术前与术后处理,重度狭窄支架成形后特别要预防“过度灌注”；术前2小时开始经静脉泵入尼莫通1-3 ml/h，随血压调整速度；术后继续给予尼莫通3-5天，血压控制在110-140/60-80mmHg；术前3天及术后给予抗凝、抗血小板处理；,病例11:,患者男性，37岁主述：以“左侧肢体无力12天”既往有高血压、吸烟史查体：无异常,MRI-T2提示右侧内分水岭区梗死,DSA提示RMCA重度狭窄（60）,行RMCA腔内支架成形术,病例12:,男，56岁。主诉：发作性四肢无力伴视物模糊半年。危险因素：高血压十余年。体检：辅助检查：高血脂、糖耐量异常。,MRI:脑干多发梗塞,DSA结果：基底动脉重度狭窄,基底动脉血管成形,概念病因及发病机制临床表现诊断及治疗,腔隙性梗死（Lacunar infarction）,长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙 多见于大脑深部白质，放射冠、 基底节、脑桥基底部,腔隙性梗死概念,高血压,透明变性,管腔狭窄,粥样硬化,血流异常,血流减少,斑块,阻塞小动脉,小栓子,血压降低,腔隙性梗死,腔隙性梗死病因及发病机制,临床特点,症状较轻,体征单一,预后较好,无头痛、颅压高和意识障碍,腔隙性梗死临床表现,临床常见的腔隙综合征纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征其他：感觉运动性卒中 腔隙状态,腔隙性梗死临床表现,诊断,高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好,腔隙性梗死诊断及鉴别诊断,控制血压和脑动脉硬化抗凝 扩血管药物 活血化瘀,治疗,概念病因病理和病理生理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防,脑栓塞 (cerebral embolism),概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：,心源性：最常见 非心源性 来源不明,脑栓