ADA EASD专家共识

2006ADA /EASD专家共识2型糖尿病中高血糖的治疗,主要内容,ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤,第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识,ADA和EASD将公认的方法做了改进，于2006年8月公布了2型糖尿病血糖控制初始和调整治疗法则共识，以帮助医生选择最佳的2型糖尿病治疗方法。 共识强调达到和保持血糖在最接近正常的范围是首要目标。D. M. Nathan & J. B. Buse & M. B. Davidson &R. J. Heine & R. R. Holman & R. Sherwin & B. ZinmanDIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,Why,两大权威学会ADA /EASD 联合发表关于高血糖治疗的共识细致指导高血糖的每一步治疗,Answer,有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生没有一个明确的可以参照的方法当前的管理没有做到帮助血糖达标和维持，血糖达标率很低不同的降糖药物的作用有多方面差别共识的产生是为指导和帮助临床医生选择最适当的高血糖治疗措施,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963,2006ADA /EASD专家共识,充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗血糖控制目标选择降糖药物的原则降糖效力药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较 生活方式干预 药物治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,主要内容,ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤,HbA1c 7%,高血糖的控制目标?,既往或其他指南的血糖控制目标,血糖控制的最适合目标,血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究The most appropriate target levels for blood glucose, on a day-to-day basis, and A1C, as an index of chronic glycemia, have not been systematically studied.,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,ADA: Standards of medical care in diabetes2006,最新的ADA关于2006糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症的目的，建议：“大体”血糖控制目标为HbA1c 7%，对“个别病人”，在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1c接近正常(6%),Diabetes Care , 2006; 29 (Suppl. 1):S442,2006ADA /EASD专家共识:HbA1c 7% ？,将HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限，而将HbA1c水平尽可能地接近非糖尿病范围为目标，至少，需要将HbA1C降低到7%,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,主要内容,ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤,2型糖尿病在全球呈现流行的趋势，血糖控制达标能够减少死亡率的认识使糖尿病的治疗进入了一个新的阶段。与2型糖尿病相关的代谢异常，如血脂异常、高血压、高凝、肥胖、胰岛素抵抗等成为糖尿病的治疗中心。 降糖药的选择取决于降糖作用、奖糖以外的减少并发症的作用、安全性、耐收性和经济费用。除了对血糖的影响不同外，目前缺乏足够的证据支持某种药物或药物联合对并发症的作用更优。,2006ADA /EASD共识选择降糖药物的原则,充分考虑药物本身特点，包括降糖效力安全性、副作用、耐受性、依从性病人负担、费用降糖外的作用控制心血管病危险因素预防心血管并发症,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964-1965,单个干预措施的降糖效力,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,单个干预措施的优缺点,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,抗糖尿病单一疗法,干预 降低HbA1c(%) 优点 缺点第一步 初始 生活方式干预 1-2 低费用，较多益处 多数第一年失效 二甲双胍 1.5 不影响体重，价格 胃肠反应，少数 便宜 乳酸中毒第二步 联合治疗 胰岛素 1.5-2.5 无剂量限制，价格 注射，低血糖， 便宜，改善血脂 监测，体重增加 磺脲类 1.5 价格便宜 体重增加 ,低血糖 TZDs 05-1.4 改善血脂异常 体重增加，水钠 潴留，昂贵,其他药物 糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 对体重无影响 胃肠反应，昂贵 格列奈类 1-1.5 作用时间短 每日三次用药,昂贵 Exenatide 0.5-1.0 减轻体重 注射,胃肠反应,昂贵 普兰林肽 0.5-1.0 减轻体重 胃肠反应,昂贵,经验少,主要内容,ADA/EASD专家共识的背景血糖达标的要求降糖药物的选择控制高血糖的规则和步骤,2006ADA 和EASD：指导高血糖治疗的每一步,第二步,第三步,第一步,生活方式干预+二甲双胍,胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,加基础胰岛素最有效,加基础胰岛素或胰岛素强化,生活方式干预的作用,增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,减重,减重始终可以改善血糖控制减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和脂质异常以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,生活方式干预不能长期有效地控制血糖,体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,膳食和行为干预对减重的没有长期作用,干预,1,2,3,4,5,干预之后的年数,体重变化(kg),5,0,-5,10,15,20,Adapted from Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission,极低热能膳食,膳食调节 + 行为治疗,极低热能膳食 + 行为治疗,UKPDS研究发现细胞功能在进行性衰退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,进行性的细胞功能下降和血糖控制,虚线表示随访10年的病人，实线表示研究入选的所有病人,从随机化开始计算年,平均 HbA1c (%),Adapted from: UKPDS Study Group 1998,推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗,ADA/EASD专家组已经认识到：生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加2型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能在进行性衰退,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,二甲双胍与生活方式干预一起作为起始治疗,Why 起始就加用口服药物（二甲双胍）Not 观察生活方式干预的作用,二甲双胍的安全性和耐受性,单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用乳酸酸中毒非常罕见（1/100000）,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965-1966,二甲双胍的胃肠道反应与剂量调节有关,二甲双胍总体耐受性好，最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过指导调节剂量可以有效避免这个副作用起始低剂量（500mg），日1或2次，餐时服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量, 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高剂量后如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过段时间再尝试提高剂量通常最大剂量是每日2000毫克，剂量提高至3g/天疗效增加不多，胃肠道的不良反应限制了这种剂量的使用。在可耐受的前提下，应该在12月内增加到能达到最大效果的剂量,DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969,二甲双胍的价格便宜,二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用1次,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,1969,对药物降糖外作用的要求,控制心血管病危险因素高血压脂代谢紊乱体重指数胰岛素抵抗胰岛素分泌能力预防心血管并发症,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964-1965,Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,荟萃分析证明：二甲双胍能全面调节血脂,Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS34：二甲双胍能控制体重,UKPDS34: 二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS最令人鼓舞的发现：二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症和终点事件降低,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,PRESTO：二甲双胍组无临床终点事件的比例显著为高,a 血运重建、心肌梗死或死亡,Kao et al. Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50.,DIGAMI 2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险,IDF. Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.,N=1181例,磺脲类,通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍相似严重的副作用是低血糖。严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加 。严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命。新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低。 使用磺脲类治疗后体重增加2Kg是很常见的， 体重的增加会对CVD危险发生不良影响UGDP试验指出磺脲类有可能提高CVD死亡风险,同时UKPDS并未支持该论点。,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,格列耐类,通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列耐的作用较弱与磺脲类有相似的体重增加危险低血糖频率较磺脲类低,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,-糖苷酶抑制剂,降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力较二甲双胍或磺脲类低不导致体重减轻不导致低血糖常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中2545的脱落率在一项IGT人群的试验中观察到设想外的降低心血管事件的结果心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实价格昂贵,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,噻唑脘二酮类,PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少最常见的副作用为体重增加和液体潴留皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好PROactive研究发现吡格列酮对主要CVD终点没有影响,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,在起始治疗基础上的增加用药,除了胰岛素、磺脲类和TZDs外，专家组并没有特别推荐药物格列耐类、-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因为它们:降糖效力较弱，临床数据较少，价格昂贵但这些药物对某些病人还是合适的选择,DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969,联合用药的考虑,不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或TZD在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合TZDs （欧盟未认可）须考虑液体潴留问题TZDs和二甲双胍联用也有相加作用,DIABETES CARE.2006; 29(8):1969,胰岛素二甲双胍：,显著的降糖效果,二甲双胍,改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少CVD危险性降低大血管病变和临床终点事件,胰岛素,外源性胰岛素,+,磺脲类二甲双胍：,改善血糖控制,二甲双胍,改善胰岛素敏感性减少肝糖输出减少CVD危险性降低大血管病变和临床终点事件,磺脲类,增加胰岛