运动技能学-手腕和手部

手腕和手部 陈少贞 腕和手的结构和功能 骨骼部分 : 1、腕的构成： 远端桡骨、 舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨 大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨 2、手的构成： 5根掌骨、 13根指骨 腕和手的结构和功能 关节 1、腕复合体： 是双轴关节，可屈 /伸和桡侧偏/尺侧偏。 由两个关节组成 桡腕关节和腕骨间关节 腕和手的结构和功能 桡腕关节： 桡骨远端和桡尺板、关节盘组成关节凹 舟骨、月骨和三角骨的近端面组成关节头 关节囊松弛但强壮，周围有韧带加强 腕关节头的活动方向与腕关节活动方向相反 腕关节窝的结构 舟骨窝 月骨窝 关节盘下面 掌侧蒴状韧带 尺侧副韧带 尺倾斜角和掌倾角 桡骨 : 25度尺倾角 10度掌倾角 腕 骨 中 间 关 节 腕中间关节： 介于两列腕骨间的复合关节 其关节囊与腕骨间关节相连 关节窝： （位于近端） 由舟骨、月骨、三角骨远端联合关节面组成 关节头： （位于远端） 大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨的近端关节面组成 腕 中 间 关 节 的 结构 特点 头状骨和钩骨的关节面凸起的，相对舟骨、月骨和三角骨的一部分凹陷的关节面滑动 大 /小多角骨的关节面是凹陷的，相对舟骨远端关节面滑动 掌中关节 月骨 舟骨近侧端 舟骨远侧端 大小多角骨 头状骨 钩骨 内侧部 外侧部 腕 中 间 关 节 的 活动 特点 腕关节动作 远端腕骨相对近端腕骨的滑动 屈曲 头状骨和钩骨 背侧 大小多角骨 掌侧 伸直 头状骨和钩骨 掌侧 大小多角骨 背侧 桡侧偏 头状骨和钩骨 尺侧 大小多角骨 桡侧 尺侧偏 头状骨和钩骨 桡侧 大小多角骨 尺侧 豌 豆 骨 在三角骨的掌侧 腕骨近侧列 不是腕关节的一部分 体表易触及并可移动。 是尺侧腕屈肌（ flexor carpi ulnaris) 肌腱中的子骨（ sesamoid bone) 有一些肌肉和韧带附着在上面。 腕部韧带 小而难于彼此分离 对维持腕骨间的联结和对压力的传递相当重要 为关节活动提供范围和方向 韧带损伤时关节易于出现不稳和畸形。 分为固有和外在韧带。 外在韧带 近端起自于腕骨之外的部位，抵止于腕骨。 固有韧带 两端都附着于腕骨。 腕部韧带背面观 舟骨大多角骨韧带 背面观 手 部 复 合 体 第 2-第 5腕掌关节（ CMC） 组成 :由远侧列腕骨和掌骨底构成 被包在同一个关节囊中， 被掌 侧、背侧和骨间韧带所加强 2-5掌骨底之间相互形成 掌骨间关节 ， 有助于 稳定 掌腕关节 手 部 复 合 体 第二、三腕掌关节 为稳定关节，形成中间柱 第四、五掌腕关节 为微动关节，可向中柱方 向转动 掌腕关节的活动造成远横弓的变化 掌腕关节的活动使手掌形成杯状适合拿东西 手 部 复 合 体 掌骨的活动 掌骨对腕骨的滑动 屈曲（杯状） 掌侧 伸直（扁平） 背侧 拇指腕掌关节 由第一掌骨和大多角骨组成 是拇指最复杂的关节 鞍状关节 拇对掌和对指活动 适合抓握，特别是球状和圆柱状物品。 长期大量的活动造成第一腕掌关节的疼痛称 “ 基底关节炎 ”（常见于四五十岁妇女，造成功能障碍） 第 一 腕 掌 关节的关节囊和 韧带 关节囊松弛，被韧带和肌肉加强 适合大幅度活动 如韧带因关节炎而受损则容易造成第一掌骨向大多角骨外侧脱位。 鞍 状 关 节 结 构 第一腕掌关节是典型的鞍状关节 大多角骨 掌背走向 的长径是 凹的 ，其 内外侧走向 的横径是 凸的 第一掌骨底的 掌背走向的长径是 凸出 内外侧走向 的横径是 凹的 鞍 状 关 节 大多角骨掌 -背走向的长径是凹的， 其内外侧走向的横径是凸的 大多角骨的掌侧结节 前斜韧带 掌骨间韧带 桡侧腕屈肌 关节囊和桡侧副韧带 第 一 腕 掌 关 节 第一掌腕关节动作 掌骨基底滑动方向 屈曲 尺侧 伸直 桡侧 外展 背侧 内收 掌侧 掌 指 关 节 构成：卵圆形的掌骨头 -近节指骨底凹 有两自由度： 屈伸、收展（中指称桡尺偏） 掌 指 关 节 其稳定性对手弓系统的稳定性很重要 其稳定性与韧带系统有关： 桡、尺侧副韧带 完全屈曲时拉紧，防止外展和内收 掌侧韧带和掌板 防止过伸 拇指的两个籽骨使掌指关节在伸直位时很稳定 从桡侧到尺侧，关节屈曲活动度逐渐加大 指 间 关 节 只有一个自由度：屈伸 属于滑车关节： 近节指骨头为两个圆形的髁状被 中间的沟 分开 中节指骨底为两个凹， 中间形成脊 两侧有侧韧带加强 从桡侧到尺侧，关节屈曲活动度逐渐加大 滑动和转动的方向一致 指间关节的关节面 : 滑车关节 手 部 功 能 长度 -张力（ length-tension)关系 腕关节的姿势可以控制手指外部肌肉的长度 : 手部抓握时 ,腕伸肌收缩以防止屈腕 腕关节的背伸可拉长跨过腕关节出的屈肌腱 ,使握力增强 为使伸指 (拇 )更加有力 ,腕部屈肌也必须收缩 手部张开时 ,尺侧腕屈肌和伸腕也同时收缩使腕尺侧偏 伸 直 肌 钩 伸直肌钩 (extensor hook)： 是由指总伸肌的肌腱，及其 扩展部分及骨间肌和蚓状肌 所构成。 伸指总肌单独收缩 爪形手 蚓状肌或骨间肌收缩时 手指伸直 伸指总肌和手内在肌同时收缩 掌指关节和之间关节同时伸直 抓握动作模式 力量式抓握（ power grips)： 特点：属于等长收缩 手指对手掌屈曲 拇指起加强和辅助的作用 包括：圆柱状抓握 (cylindrical grip) 球状抓握 (spherical grip) 钩状抓握 (hook grip ) 侧边执握 (lateral prehension) 抓握动作模式 精确模式 (precision pattern)： 特点：手掌不接触物体 主要发生在拇指和食指之间 等张收缩 包括：指垫对指垫 (pad-to-side) 指尖对指尖 (tip-to-tip) 指垫对指侧 (pad-to-side) 抓握动作模式 组合抓握（ combined grips) 特点：第 1和第 2指（偶尔第 3指）来执行精确的活动，而底 -5指则作为力量的加强 手的控制 力量式抓握 外部屈肌提供主要的抓握力 外部伸肌可提供固定力 骨间肌使第一指骨旋转和掌指 关节屈曲 蚓状肌没有参加力量式抓握 鱼际肌和拇内收肌可产生压力 手的控制 精确抓握 (precision grips) 外部肌群提供压力 骨间肌负责手指外展和内收 蚓状肌帮助将物品移离手掌 手的控制 夹捏 (pinch) 鱼际和拇内收肌、骨间肌和外部屈肌及蚓状肌 容易受压的 神经 正中神经 (Median Nerve) 机理： 腕管 (carpal tunnel) 腕横韧带 (transverse carpal ligament) 夹挤 (entrapment) 表现： 无力 猿手 拇对掌肌、拇短展肌、拇 短屈肌浅部、第 1、 2蚓状肌 感觉障碍 掌面 2/3，前 3指和第 4指桡侧 半掌面和 1-3远 /中节指骨背面 容易受压的 神经 桡神经返支 容易受压的 神经 尺神经 经过： 豌豆骨和钩骨钩形成的凹槽 覆盖： 掌侧腕韧带和掌短肌 表现： 无力 爪形手 掌短肌、小鱼际肌、第 3、 4蚓状肌、骨间肌、拇 内收肌、拇短屈肌深部 感觉障碍 手部尺侧 1/3 第 5指及第 4指尺侧半 容易受压的 神经 桡神经 桡神经浅支进入手背 表现： 感觉障碍 手背桡侧 2/3、拇指和第 2、 3 指的近端指骨背面及 4指的 桡侧半 转 移 痛 手是许多神经的终点 神经任何部位的受伤或受压夹挤都会引起手部疼痛或感觉改变 必须针对病因处理 (Referred Pain)(牵涉痛) 转 移 痛 手部常见的牵涉痛来源 : 1. 颈 56和颈 67或颈 7胸 1椎间盘压迫相应的神经根 (第 6、 7、 8颈神经根） 2. 第 6、 7、 8颈髓 3. 周围神经 正中神经、尺神经、桡神经的受压 4. 臂丛神经 胸廓出口综合征 (Referred Pain)(牵涉痛) 常见的 内科问题 病因： 类风湿性关节炎、 退化性关节疾病、 急性关节损伤 固定后 常见的 内科问题 1、类风湿性关节炎 (RA) 是一个累及周围关节为主的 多系统性 炎症性的 自身免疫 疾病 病因 : 感染因子 /遗传倾向 病理 : 基本改变是滑膜炎 急性期 渗出性和细胞浸润性 滑膜下层小血管扩张 内皮细胞肿胀、水肿 中性粒细胞浸润 慢性期 滑膜肥厚，形成绒毛 突向 关节腔、侵入软骨和骨质 绒毛为具有 巨噬细胞功能 A性滑 膜细胞和 B型 纤维母细胞样细胞 类 风 湿 性 关 节 炎 关节表现：滑膜炎症 /关节破坏 （ 1） 晨僵： 胶粘着感、大于 1小时 （ 2） 痛与压痛： 对称性、持续性、 有压痛和褐色色素沉着 掌指关节 腕关节 近端指间关节 (3)关节肿 :积液、周围软组织炎 症、滑膜肥厚 类 风 湿 性 关 节 炎 （ 4）关节畸形： 晚期， 绒毛破坏软骨和骨质， 肌 腱和韧带受损、 关节周围肌肉萎缩、 痉挛 类 风 湿 性 关 节 炎 常见的关节畸形： A、 三角骨 掌侧半脱位， 伴 尺侧伸腕肌 肌腱掌侧移位， 对腕关 节产生屈曲肌力 B、 腕骨向尺侧脱位，使腕关节 桡侧偏 类 风 湿 性 关 节 炎 C、掌指关节尺侧偏，近端指间 关节掌侧半脱位 D、天鹅颈畸形 E、纽扣眼畸形 常见的 内科问题 2、退化性关节疾病 又称骨性关节炎 (OA) 手骨性关节炎女性多于男性 病理 : 关节软骨变性 局部软化、粗糙、糜 烂、脱落、新生血管侵入 骨质改变 骨质增生、软骨下骨板囊 性变、关节鼠 滑膜改变 充血、绒毛样增生 退化性 关节疾病 临床表现： （ 1） 疼痛： 隐匿发作、持续钝痛、多于活动后 （ 2）晨僵： 不超过 15分钟，活动后改善 （ 3）压痛和被动痛 （ 4）关节弹响 （ 5）关节肿胀： 局部骨性肥大或渗出性滑膜炎 （ 6）关节畸形、半脱位 （ 7）全身肌肉无力，握力下降、 耐力变差 常见的 内科问题 3、关节外伤 A、急性期：关节肿胀、活动受 限、疼痛 B、慢性期：活动受限，僵硬感 C、握力下降、耐力变差 注意： 骨折 肿胀、被动活动疼痛和肌肉痉挛、局部压痛和扣击痛 常见的 内科问题 4、固定后的僵硬 A、关节活动度降低，僵硬和肌腱粘连 B、肌肉无力，弹性变差、耐力 差 关节损害 急性期的 处理 1、控制疼痛 A、药物处理 B、物理治疗 C、休息，间断式非抗阻运动 2、保护关节 A、正确摆位，避免挛缩，在无痛范围进行主动非抗阻活动，必要时用支具 B、必要时使用辅助具以适应日常生活 关节损害 急性期的 处理 关节损害急性期的 处理 3、维持关节活动，关节营养 A、做 1-2级的关节牵伸和关节摆 动 B、被动到辅助主动运动，在可 忍受范围进行，避免关节挛缩 急性关节损害的 处理 4、维持肌肉和肌腱的活动度 A、多重角度肌肉定位收缩技巧 B、被动、辅助主动、主动 ROM训练，受伤的关节应在不产生压力的范围内进行 亚急性 和 慢性期 的 处理 1、增加腕关节活动度 A、增加屈曲 （ 1）牵引腕骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 - 增加屈曲 （ 2）整体腕骨的背侧滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 - 增加屈曲 （ 3）特定的腕骨滑动： 固定 关节面的 凸面 ，对关节面的 凹面 施加朝掌侧的 松动 力。 固定 月骨 ，朝掌侧滑动 桡骨 固定 舟骨 ，朝掌侧滑动 桡骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 - 增加屈曲 固定头状，朝掌侧滑动月骨 固定舟骨，朝掌侧滑动 大多角骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 B、增加腕关节的伸直 （ 1）牵引腕骨 （ 2）整体腕骨的掌侧滑动 （ 3）特定式滑动 固定关节的凹面，对关节的凸面施以掌向松动力 亚急性 和 慢性期 的 处理 - 增加 背伸 固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨 固定桡骨，朝掌侧滑动月骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 - 增加 背伸 固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 - 增加 背伸 固定舟骨，朝掌侧滑动头状骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 C、增加腕关节桡侧偏 （ 1）牵引腕骨 （ 2）整体尺侧滑动 （ 3）特定滑动 固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨 固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨 亚急性 和 慢性期 的 处理 D、增加尺侧偏 （ 1）牵引腕骨 （ 2）整体桡侧滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 E、松开半脱位的尺骨、月骨 -三角骨关节，以允许旋后动作和手腕功能。 F、教导患者做尺骨半月骨 -三角骨关节自我松动术 对侧手的手指抓住远端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨内侧），拇指施压，以引起三角骨对桡尺盘和尺骨做背侧滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 2、增加手部和手指关节的活动度 A、增加拇指 腕掌 关节活动度 关节牵引 亚急性 和 慢性期 的 处理 增加 屈曲 第一掌骨 对大多角骨的 尺侧 滑动 增加 伸直 第一掌骨 桡侧 滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 增加外展 第一掌骨做背侧滑动 增加内收 第一掌骨做掌侧滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 B、增加手部的弧度 （ 1）牵引手部腕掌关节 （ 2）掌骨掌向滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 C、增加掌指关节及指间关节的 活动度 （ 1）关节牵引 （ 2）旋转并牵引 （ 3）增加屈曲 掌骨基部掌向滑动 （ 4） 增加伸直 指骨基部背向滑动 （ 5）增加内收和外展 做桡侧或尺 侧滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 3、 提高肌肉和肌腱的活动度 及控制能力 A、被动和主动的抑制牵张技巧可延长紧蹦的肌肉 B、如有粘连，可牵张该肌腱和摩擦式按摩 C、自我牵张 D、分别活动不同的肌肉以产生肌腱间的滑动 亚急性 和 慢性期 的 处理 （ 1）钩拳（ claw fist):指深屈肌在骨骼上的滑动和指总伸肌的滑动 (2)半握拳 :屈曲掌指关节和近端指间关节 ,远端指间关节伸直 ,指深和指浅屈肌相对滑动 (3)完全握拳 :促进深肌腱和浅肌腱的滑动 (4)长角收势 :促进示指伸肌和小指伸肌对指总伸肌的单独活动 亚急性 和 慢性期 的 处理 E、从钩拳变位内生姿势可促进手外肌和手内肌的协调 F、促进拇指的各个动作 G、促进所有掌指各界的外展和内收活动 亚急性 和 慢性期 的 处理 4、提高肌力和功能 进行肌力和肌耐力的训练，要循序渐进，注意不可超过关节稳定性组织所能承受的压力。 类风湿性关节炎 的 处理 1、急性期： 休息、正确摆位、处理疼痛、 无压力式关节活动 关节保护 水中运动 以减少变形 2、亚急性期： 关节保护和能量保存 使用支具 牵拉紧绷的手内在肌，以免 产生天鹅颈 类风湿性关节炎 的 处理 3、慢性期 A、炎症控制后，可进行温和关节松动术 B、抗阻肌力训练和多重角度的等长收缩 C、增强体质的训练：水中运动或功率自行车 关节手术和 术后处理 手术处理： 腱鞘切除术 慢性腱鞘炎、预 防关节变形和肌腱糜烂 肌腱修补术 肌腱断裂 滑膜切除术 预防关节变形、 减少疼痛 关节固定术 关节变形、疼痛 严重而不影响功能的关节 关节成形术 疼痛严重但不能 做关节固定的 关节手术和 术后处理 关节手术和 术后处理 手术与术后处理的目标： （ 1）重建手腕和手部正常或适当的功能 （ 2）减轻疼痛 （ 3）矫正不稳定和畸形 （ 4）重建关节活动度 （ 5）改善手腕和手指的肌力，以达到功能性抓握和夹持 全 腕 关 节 成 型 术 1、手术适应症： （ 1）关节严重不稳和远端桡、尺骨、腕骨坏死 （ 2）腕关节活动明显受限 （ 3）关节半脱位或脱位 （ 4）严重疼痛影响肌力和功能 （ 5）适合双腕都受到影响的患者 全 腕 关 节 成 型 术 2、手术方式： A、可弯曲植入关节成形术： 硅橡胶制成的双柄物体 移除近列腕骨，切除桡骨远端及头状骨基底部 近端柄置入桡骨远端骨髓腔 远端柄穿过头装骨放入第三掌骨的骨髓腔。 不需要骨水泥固定 , 一段时间后被新的纤维关节囊包被 全 腕 关 节 成 型 术 B、硬式枢纽全腕植入式： 需甲烷甲醇骨水泥固定 切除远端桡骨（或尺骨） 切除部分的腕骨 近端放入桡骨远端骨髓腔 远端放入第三掌骨（有时是第 二或第四） 全 腕 关 节 成 型 术 3、手术后处理： A、固定： 可弯曲植入式关节成形术 - 短手臂式石膏固定 2-4周 腕关节正中或背伸 20度 稳定后才开始腕部运动 枢纽植入 - 因用骨水泥 ,较稳定 固定 1-2周 全 腕 关 节 成 型 术 B.运动 最大保护期 - (1)固定期：在支具或石膏中做手 指主动屈伸活动 (2)当手腕可以活动时 （移开支具） : 前臂旋前、旋后 桡、尺偏 手指屈曲下做主动 /辅助主动伸腕 手指伸直位做主动 /辅助主动屈腕 腕正中位手指屈伸 拇对指 全 腕 关 节 成 型 术 中度和少量保护期 (1)白天运动间隙要戴支具， 6-8周 8周后可开始轻度功能性活动 夜晚戴支具直至 12周 (2)主动 ROM训练 (3)6-8周时开始和缓的抗阻运动 (4)12周全面的活动 注意 :如肌腱修补术后则按肌腱修补的注意事项 术后不能提重物 ,以免植入无松脱 掌指关节植入式关节成形术 掌指关节植入式关节成形术 1、手术指征 A、类风湿引起掌指关节疼痛和 B、手指变形和不稳，无法单独 使用软组织松解术 C、掌指关节半脱位、僵硬 2、手术方法 A、前提： 指总伸肌完好或已做了修补术 在手术同时要清除伸肌腱鞘的病变滑膜或腕关节固定术 掌指关节植入式关节成形术 B、手术方式： 可弯曲式植入物 金属关节植入物 耐热炭非骨水泥植入物 （）横向切开掌指关节背面皮肤 ,切口关节囊 (2)切除曾生的滑膜 (3)松解挛缩的软组织 ,必要时修补伸肌腱 (4)切除损害的掌骨头 ,扩大掌骨和指骨的骨髓腔 (5)将植入物放入 ,修补关节囊 (6)缝合切口 ,包扎 ,掌指关节伸直位 ,指间关节微屈 掌指关节植入式关节成形术 3、术后处理 : A、固定 （ 1）术后 2-3天内加压包扎，抬 高手部，固定 3天。若有肌 腱修补术则固定较长的时 间。 （ 2）术后 2-3天，去除敷料，动 力型掌指关节伸直支具，夜 间则事业静态支具 掌指关节植入式关节成形术 B、运动： 最大保护期 （ 1）维持适当的关节活动和肌腱滑动 （ a）在支具保护下，开始： -主动的指间关节屈伸活动，掌指关节保持伸直 -主动掌直关节屈曲，保持指间关节伸直 -手指放松做腕和前臂的主动运动 -对指活动 掌指关节植入式关节成形术 （ b）去除支具，在无痛范围进行掌指关节的全范围活动，注意避免桡尺偏。 注意： 前几周不要给伸肌腱任何牵 张和阻力 掌指关节植入式关节成形术 （ 2） 1-2周内可对伤口进行缓和的松动术 （ 3）热疗和按摩 掌指关节植入式关节成形术 中度保护期 （ 1） 2-4周开始不穿支具的主动ROM训练 （ 2）如没有进行肌腱修补术则开始和缓的牵张手内部肌群 （ 3）第三周可开始应用屈指手套每天 1-2小时 （ 4）手指桡侧爬行 （ 5）运动间隙穿动力型支具和夜晚穿静止型支具 掌指关节植入式关节成形术 极少保护期 ： （ 1）术后 6-8周，白天不穿支具，夜晚仍要穿戴支具到 12周 （ 2）继续牵张弯曲的手指 （ 3）术后 6周开始等肌力训练，并持续到术后 12周。 近端指间关节植入式关节成形术 近端指间关节植入式关节成形术 1、手术指征： a、关节疼痛且关节面因滑膜炎 而恶化 b、关节僵硬 c、关节变形 （天鹅颈或纽扣眼畸形） 2、手术方式； a、切除关节面，置入可弯曲的硅胶 植入物 b、复位和纠正畸形（天鹅颈近端指间关节屈曲 10-20度，纽扣眼则伸直） c、必要时做伸肌腱修补术 e、修补关节囊，缝合切口，压迫包扎 近端指间关节植入式关节成形术 3、术后处理： 最大保护期： A、固定： 2-3天 （若有伸肌腱修补、 或畸 形矫正则固定较长时间） 用铝片或热塑板支具 伸直位或屈曲 10-20度 3 近端指间关节植入式关节成形术 B、运动： （ 1） 3-4天除去敷料，开始主动前臂和手部的主动运动，包括： -分别进行近端指间关节，掌指关节和远端指间关节屈伸运动 -进行其他指、腕和前臂的主动 ROM （ 2）对于天鹅颈畸形矫正术后，术后 10-14天才开始手术关节的运动，运动时远端指间关节保持中立位，不运动和夜间固定于 0-20度屈曲位。 近端指间关节植入式关节成形术 （ 3） 纽扣眼畸形 矫正术后，近端指间关节维持在伸直位，因同时进行了伸肌腱修补术， 6-8周内应避免对伸肌腱的系统的牵张和施与重大阻力。 近端指间关节植入式关节成形术 -术后 14-21天 才 开始手术关节的主动屈伸活动（保持掌指关节保持中立位） -运动后仍用支具固定于 伸直位 近端指间关节植入式关节成形术 中度保护期： （ 1）术后 3周时可开始在使用屈指手套，夜间使用伸指支具 （ 2）缓和牵张 极少保护： （ 1）继续主动活动（到术后 6-8周） （ 2）等长肌力训练或低强度的抗阻训练 （ 3） 若无肌腱修补术， 6-8周停用支具 （ 4） 6-8周开始轻度功能性活动，但要遵守保护关节的原则 （ 5）和缓的牵张运动持续到术后 3个月 拇指掌腕关节置换术 拇指掌腕关节置换术 手术适应症： （ 1）骨性关节炎、外伤或类风湿关节炎引起的拇指掌腕关节疼痛或半脱位造成功能下降。 （ 2）掌腕关节活动受限制（特别是拇指内收挛缩） （ 3）不宜做关节固定术 拇指掌腕关节置换术 2、手术方式； （ 1）大多角骨的切除并 自体组织 植入术 （ 2）硅胶植入物 大多角骨置换术（半关节置换） （ 3）金属 -塑胶杵臼关节植入物全关节置换 （需骨水泥固定） 拇指掌腕关节置换术 3、术后处理： 固定：加压包扎，抬高患手 1周。掌腕关节的固定视术式而不同 运动：根据术式而不同 6-12周之间可进行和缓的自我牵张，但不可影响到关节的稳定度 术后 12 周允许拇指不受限制的功能性活动 . 伸肌腱修补 (类风湿 ) 1、肌腱断裂的病理 ; （ 1）慢性腱鞘炎使肌腱浸润和变弱 （ 2）在掌指关节和近端指间关节处因广泛增生的滑膜炎使肌腱受压 （ 3）肌腱摩擦到不规则的骨表面（尺骨远端） 2、手术适应症： 因类风湿性关节炎引起的伸肌腱断裂，而掌指关节不能伸直 伸肌腱修补 (类风湿 ) 2、手术处理： （ 1）肌腱修补术，可在可弯曲植入式掌指关节成形术之前或同时进行 （ 2）肌腱吻合术：将肌腱吻合到临近的伸肌腱上 （ 3）肌腱移植术或肌腱转移术 （ 4）背侧清除术（伸直肌腱的滑膜切除：在手腕沿着伸直肌腱鞘将增生的滑膜切除 伸肌腱修补 (类风湿 ) 3、术后处理 A、固定： （ 1）短臂腕手支具或石膏中固定4周，避免掌掌指关节所有动作 （ 2）腕关节古代在背伸位，掌指关节屈曲 45度到伸直位。 （ 3）手部抬高，厚敷料包扎，去除敷料后用支具把腕和掌指关节固定在伸直位 伸肌腱修补 (类风湿 ) B、运动： 最大保护期 （ 1） 4周后可开始手指和缓的掌指关节主动屈伸运动，活动时腕关节和近端指间关节保持中立位 （ 2）主动的腕和前臂运动 注意：运动间隙和夜间仍用支具 伸肌腱修补 (类风湿 ) 中度和极少保护期 （ 1） 5周时可增加手指主动屈伸活动 （ 2） 6周时白天可部戴支具做一些轻的功能性活动 （ 3） 6-8周，可开始和缓的牵张和抗阻运动 重复性外伤征候群 A、腕管综合征 （ Carpal Tunnel Syndrome） 1、病因学 腕管内压力增高压迫正中神经 （ 1） 反复屈曲腕关节造成指 深 /浅屈肌腱发炎、肿胀 （ 2）外伤、骨折、关节炎和 滑膜组织肥厚、腱鞘炎、 或怀孕的水肿 伸肌腱修补 (类风湿 ) 2、常见的问题： A、重复使用手部会增加疼痛 B、鱼际肌和前 2条蚓状肌无力、萎缩：猿手 C、拇内收肌和前三指的外部伸肌群紧绷 D、正中神经支配部位感觉丧失 E、手腕和前三指的掌指关节活动度减少 伸肌腱修补 (类风湿 ) 3、常见的功能障碍： A、对指活动差 B、无法执行引发症状的持续或重复性动作：如打字或精密工具的操作等。 伸肌腱修补 (类风湿 ) 4、非手术处理： A、使用支具支撑手腕或避免引起症状的活动。 B、减少错误动作，强化稳定性肌肉的肌力和耐力 C、松动腕骨（特别是头状故），以增加腕管的空间 伸肌腱修补 (类风湿 ) 5、术后处理： A、松动受限的各界 B、对限制的疤痕组织做按摩 C、肌力训练 如捏弹簧夹子等 D、对肩、肘、前臂的稳定性肌群进行肌力训练和耐力训练。 瞿荣氏管受压 1、病因学 钩骨钩和豌豆骨之间的管内的尺神经受到压迫： -长期打字、 -骑自行车用手腕支撑、 -长期用 4、 5指反复抓握如编织或打结 -跌倒时拥手腕尺侧着地 伸肌腱修补 (类风湿 ) 2、常见问题： A、尺神经分布区皮感障碍 B、小鱼际、骨间肌、尺侧半两条蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌深部无力、萎缩。 C、手指外部屈曲和伸肌紧绷 D、豌豆骨的活动度受限 伸肌腱修补 (类风湿 ) 3、常见的功能障碍： 抓握力下降 无法执行引起症状的动作 伸肌腱修补 (类风湿 ) 4、非手术处理： 避免手掌基部受压 使用上翘式休息支具 5、术后处理： 松解后腕关节固定 3-5天，再开始和缓的关节活动。余同腕管综合征。 腱 鞘 炎 1、病因学： 连续或 重复使用 受伤的肌肉 类风湿性关节炎 肌肉 负荷过重 肌腱或腱鞘表面粗糙等引起的 炎症 腱 鞘 炎 2、常见的机能损伤 /损伤： A、肌腱再在腱鞘内滑动时引起疼痛 B、局部发热和触痛 C、类风湿患者有滑膜增生和肿胀 D、出现代偿性动作 3、常见的功能障碍： 活动时疼痛，握力、捏力下降 腱 鞘 炎 4、急性期的处理； A、相关关节用支具固定，使肌腱休息 B、按摩 C、在无痛范围进行多重角度肌肉定位收缩，以后再做无痛范围的关节活动 腱 鞘 炎 5、亚急性期和慢性期的处理： A、按摩、运动、牵张，并逐步增强 B、进行生物力学分析，设计运动计划，增加肩和肘的稳定性和耐力。 手 部 外 伤 单纯扭伤 (Simple Sprain) 1、病因学： 撞击 跌倒 韧带损伤 2、常见的机能损伤及功能障碍： 受力时疼痛 关节活动过度 /不稳 /脱位 3、非手术治疗； 维持活动度，避免引起疼痛 如需固定，则只固定受伤关节 做横向纤维按摩，避免粘连 手 部 外 伤 屈肌腱断裂： 1、分区： 分 5个区， 拇指分 3个区 第 2区易粘连 手 部 外 伤 常見斷裂的情況 太早容許阻力屈曲 突然大力的阻力屈曲 突然被動的拉直 小心早期活動太好的病人 ! 肌腱癒合的階段 第一周 : 發炎期 第二至三周 : 成纖維細胞期 第四至八周之後 : 重整及成熟期 早期康復 : 第一及二天 重點 : 傷口處理 早期活動 留意併發症 (如斷裂 ) 手術天 : 手背石膏板 : 腕屈曲 45o 掌指關節屈曲 70o 斷裂的原因 手術的因素 : 不正確的技術 傷口的因素 : 不整齊的傷口 治療師的因素 : 不正確的活動程序 病人的因素 : 不合作的病人 常見肌腱接駁技巧 1. Verdan 2. Kleinert 3. Bunnell 4. Kessler 5. Kessler 6. Tajima 7. Pennington 8. Becker 第二天至第二周的程序 活動屈曲支架 腕屈曲 30o, 掌指關節 70o 橡膠帶 +掌面滑輪 主動伸直 , 被動 (橡膠帶 )屈曲 每天 5輪 ,每輪 10次 如有 PIPJ攣縮的傾向 獨立的 IPJ被動伸直 第三周程序 活動屈曲支架 除下背伸擋 , 容許指掌及指關節全伸 保持橡膠帶 +掌面滑輪 主動伸直每天 5輪 ,每輪 10次 如指關節出現攣縮現象 (不能完全伸直 )可作輕度被動伸的動作 (但必須先將腕屈在 70度或以上之幅度 ,並不可同時伸展指掌及指關節 ) 第四周 程序 除去支架 , 轉為腕帶 於手腕屈曲後才進行指掌及指節之主動伸的動作 當手腕後伸時 ,指掌及指節被動 (橡膠帶 )屈曲 可以治療運動時 ,除下橡皮帶作沒有阻力之活動 (但不可同時主動伸展手腕及手指 ) 指間關節 (強度 )被動屈曲 第四周主動活動 第五周 程序 如不能主動完全伸展指間及指掌關節(關節攣縮 ),可除去腕套 輕阻力主動屈動作 手腕於 0度 , 指掌及指間節可同時作輕度被動伸 第五周主動活動 第 六 周 程 序 除去腕帶 中阻力主動屈動作 強度被動伸直或屈曲 (包括手腕 , 指掌及指節 ) 第六周活動 2kg 1kg 第六周活動 第七及以後 加強屈曲鍛鍊 增進肌腱滑行 關節僵硬至不能全伸或屈 不動支架 , 活動支架 第七至八周支架 第九周活動 肌力鍛鍊 工作模擬 復工準備 手 部 外 伤 伸肌腱损伤 特点：肌腱表浅 比较弱 相对不易粘连 分 7个区， 拇指分 4个区 血管支配差， 滑膜鞘少 需较长时间的愈合 手 部 外 伤 术后处