齿突骨折FractureOfTheDens3

齿突骨折Fracture Of The Dens,齿突骨折的影响,1 不愈合：引起寰枢关节脱位或不稳定 2 畸形愈合： A 压迫脊髓 B 颈椎旋转功能障碍 C 继发下颈椎序列异常，加速产生 退变性疾病,概述,发病率不确定，相当死于交通事故。Bucholz（1979）颅脑损伤死亡合并齿突骨折4%。颈椎外伤存活者，齿突骨折占10-15%。齿突骨折在儿童，占颈椎外伤骨折脱位的75%。出现神经损伤2-27%分型，治疗和预后争议大不愈合率报告差别大，5-63%II 型,分型,Anderson 和 DAlonzo：1974 JBJS(Am)基于1964-1972年60例患者提出，由于其临床实用性和解剖学意义，作为多中心研究的分类标准（1985） I 型：齿突尖斜形骨折，翼状韧带或齿突尖韧带撕脱 骨折。很少，1990年前英文文献只有6例。很 稳定。但注意是否同时存在寰枕关节不稳定， 尤其2侧翼状韧带撕脱或合并枕骨髁骨折。 II 型：齿突与枢椎体结合处骨折。最常见，非手术治 疗不愈 合率高。 III 型：延伸至枢椎体松质骨的骨折。相对稳定，骨 折端血运丰富，容易愈合。,Anderson 和 DAlonzo,解剖（发生）,C2体骨化中心，孕4M出现齿突左，右骨化中心，孕5M出现，孕7M融合。出生时，C2 有4个骨化中心齿突与椎体和后弓通过软骨连接，成年后位于齿突与椎体交界下方，齿突骨折发生于此软骨连接的上方。3-6Years，齿突与椎体融合，7Y前此处的软骨都已骨化。齿突尖最晚骨化，Summit Ossification Center,12 Y 前融合。齿突平均高14.4mm,解剖（韧带）,主要稳定结构Primary Stabilizers 寰椎横韧带。次要稳定结构Secondary Stabilizers 齿突尖韧带，副韧带，和翼状韧带。翼状韧带稳定作用强，但与寰椎横韧带比，弹性大，不足以抵抗横韧带断裂的暴力。,损伤机制,成年，暴力大，80%由于头部重击。摩托车事故占71-81%。老年，儿童多由跌伤所致。,临床表现,昏迷和中毒患者常被漏诊约50%合并头，面或四肢损伤常述颈后和枕下疼痛，伴活动受限能行走患者诉头颈不稳定，需用手支持，尤其坐起过程中（儿童更明显，在卧位或直立时无异常，坐卧交替过程中疼痛明显，需用手扶持）大多无神经损害,死亡率Mortality,正如齿突骨折的流行病学一样，不清楚Osgood 和Lung 1928，50%（55例）Alexander， 50%Amyes和Anderson1956，8%（53例，5例死者都延误治疗，其中2例与骨折直接相关）此后，70 年代，3-8%死因是多元的，多死于多发损伤。,治疗,Anderson 和D Alonzo1974，I型少见稳定；II型无论骨折移位与否，保守治疗不愈合率36%；III型，保守治疗愈合率93%。II型骨折后，移位 5mm或成角 100 ，保守治疗容易不愈合，年龄40以上或60岁，容易不愈合。,II 型不愈合的原因,骨折不稳定:翼状韧带和齿突尖韧带是导致骨折不稳定的原因关节囊内骨折血供分界（vascularity at the watershed region of the base of the odontoid)骨折向后移位骨折移位4-6mm，骨折端成角100骨折端粉碎随访过程中再移位延误治疗病人年龄40-65岁，使用外固定增加不愈合率,治疗（儿童）,保守治疗即可，各种固定和制动的方法，Halo Cast，颅骨牵引，支具等。Sherk1978，7岁以下24例23例愈合，1例已诊未治者不愈合。另报11例平均3岁患者也都愈合,推荐治疗方案,儿童保守外固定治疗。有移位，先牵引。成人，I型，颈围或支具。II型，移位移位 5mm或成角100，复位后齿突空心螺钉， Halo vest。II型，移位移位 5mm或成角100，后路寰枢融合。 III型移位和成角明显，先牵引复位再Halo vest。,治疗原则,新鲜骨折 I 型：无特殊处理 II 型：齿突空心螺钉， helo-vest，后路C1-2 固定融合， 依据病人年龄，骨折移位程度和方向，骨折粉碎情 况，确诊时间 III型：无移位，helo-vest 有移位，颅骨牵引复位后，helo-vest陈旧骨折 不愈合：后路C1-2固定融合，齿突空心螺钉？ 畸形愈合：经口齿突截断复位，后路C1-2固定融合,治疗（成人）,保守治疗 Halo vest，可以限制75%寰枢关节活动（而支具仅45%）。非坚强固定。Anderson1991，II型骨折在坐卧过程中，侧位颈椎X 片示，骨折端会移位1.85mm或成角90。Halo vest 尽管可避免手术并发症，但缺点也是突出的（并发症率26%）： 1. 拍X片不便 2.钉道瘢痕 3.钉道感染 4.脑脓肿 5.颈椎小关节僵硬和疼痛 6.不便清洗和日常活动 7.肺炎 8.维持位置差,治疗（齿突螺钉）,Nakanishi T报道（Orthop Thans 1982，6：176）Doherty1993，尸体实验，1枚3.5mm皮质骨螺钉的固定刚度是原齿突的1/2，断裂载荷是齿突骨折的1/2。愈合率近100%,不宜齿突螺钉固定的情况,1 骨折线前下后上型骨折端粉碎型骨折不能复位病理骨折陈旧性骨折，骨折端吸收桶状胸廓，颈胸后凸，不易操作老年病人骨质疏松，,后路寰枢融合的指征,Jeanneret 和Magerl1992 1 齿突病理性骨折 2 II型骨折呈粉碎性，或骨折线斜形 3 不稳定性II型或老年II和III型，广泛后凸畸 形或颈椎后伸受限 4 不适合Halovest固定 5 骨折合并颈椎其他椎骨损伤,Anderson 和 DAlonzo分型的不足,有时不易区别II型和III型II型骨折缺乏细化，不同情况治疗方法不同，对指导治疗无帮助。如骨折线倾斜度和方向，骨折移位情况，骨折端的粉碎程度等。,II型与III型的鉴别,Difficulty in precisely When a type II fracture extends inferior enough to considered a type III fracture,many investigators refer to such intermediate fractures as “shallow” or “high” type III fractures.Type II fractures were defined as fractures located between the inferior aspect of the anterior C1 ring, with no extension into the superior articular facets of C2. thus, oblique fractures in the anterior/posterior plane with mild C2 vertebral body extension and no C2 facet involvement remained type II fracture. If the fracture extends into at least 1 of the superior articular facets of C2, the fracture was classified as a type III fracture.,Hadley(Anderson-DAlonzo),Hadley,1988,Neurosurgery,22;67-71 New subtype of acute odontoid fractures(type IIA)Type IIA, defined as a type II fracture complicated by an additional chip-fracture fragment at the anterior or posterior aspect of the base of the odontoid. This subclsaa,which represents 5% of type II odontoid fractures, was observed to progress to nonunion, regardless of initial fracture displacement, age, or neurologic status.,Grauer(Anderson-DAlonzo),Grauer,spine,2005,5:123-9.proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fracture.Type II subtype: IIA: minimally or nondisplaced,no comminution, external immobilization IIB: displaced fracture extending from anterior- superior to posterior-inferior,or transverse fracture.anterior screw fixation following fracture reduction IIC: fracture line extending from anterior-inferior to posterior superior or with significant comminution. posterior atlantoaxial stabilization.,Grauer(Anderson-DAlonzo),S