心内科CCU病例

2014年6月内科病例讨论,心血管内科,病史摘要,患者，男，40岁。入院时间：2014-02-02- 13:31主诉：发热3天，伴胸闷，咳嗽，咳痰入院。患者入院前3天出现发热，最高体温39.1摄氏度，伴有咳嗽，咳痰，胸闷不适。自服退热药后好转。昨患者觉胸闷症状加重，伴有出汗，无胸痛、黑朦、晕厥等症状，持续约2分钟后症状缓解，遂至我院就诊，查心电图示：II,III,aVF成QS型， aVF抬高1-2mm；心肌损伤标志物：肌红蛋白 68.60 ng/ml，CK-MB(mass) 33.6 ng/ml，肌钙蛋白 12.030 ng/ml，而收住入院。,病史摘要,既往史：否认传染病史；否认药物过敏史；手术外伤史：曾行腹腔镜胆囊结石切除术，肋骨骨膜瘤手术（具体不详），否认外伤史，曾有输血史。系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神系统、骨骼肌肉系统：无殊个人史：生于原籍，在当地生活与工作，吸烟20年，平均20支/天。否认嗜酒史，否认疫水、疫地接触史，否认冶游史。婚姻史：已婚，爱人体健。家族史：否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。,入院体检,神志清，呼吸促，半卧位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心率100次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP100/60mmHg。,辅助检查,(20140202)血气:pCO2 4.31 kpa |pO2 15.95 kpa|pH 7.43 (20140202):凝血酶原时间 12.70 s |凝血酶原时间INR 1.18 |部分凝血活酶时间 34.3 秒|纤维蛋白原 3.35 g/L|凝血酶时间 13.00 秒|D-D二聚体 0.21 mg/L|抗凝血酶活性测定 88 %|纤维蛋白(原)降解产物 1.30 mg/L|(20140202)血常规:CRP 8 mg/L |白细胞计数 4.91 109/L|中性粒细胞% 73.3 %|血红蛋白 141 g/L|红细胞压积 39.8 %|平均红细胞体积 86.1 fl|平均血红蛋白量 30.5 pg|平均血红蛋白浓度 354 g/L|血小板计数 142.00 109/L|(20140202):肌红蛋白 74.10 ng/ml |CK-MB(mass) 40.2 ng/ml|肌钙蛋白 12.524 ng/ml|(20140202):proBNP 4487.00 pg/ml |钠(干片法) 135.0 mmol/L|钾(干片法) 3.50 mmol/L|氯(干片法) 104.0 mmol/L|尿素氮(干片法) 4.3 mmol/L|肌酐(干片法) 79.9 umol/L|尿酸(干片法) 379.90 umol/L|胆汁酸 4.5 umol/L|谷丙转氨酶(干片法) 27.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 78.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 67 u/L|GGT（干片法） 28 u/L|总胆红素(干片法) 7.7 umol/L|直接胆红素(干片法) 0.00 umol/L|总蛋白（干片法） 61 g/L|白蛋白(干片法) 36.3 g/L|白球比例 1.47 |肌红蛋白 68.60 ng/ml|CK-MB(mass) 33.6 ng/ml|肌钙蛋白 12.030 ng/ml|,心电图,病情演变,患者入院当天20：40分突然出现胸闷，头昏，黑朦，出汗，查体：神志清，呼吸20次/分，大汗淋漓。两肺呼吸音粗，可闻湿罗音。心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。BP55/30mmHg。予多巴胺升压。急查心电图提示II,III,aVF成QS型， aVF ST抬高23mm，胸导联ST段广泛压低 患者急诊冠脉造影：LM：未见明显狭窄，LAD：中段心肌桥，LCX：未见明显狭窄，RCA：未见明显狭窄。,CAG,病情演变,2014-02-03 06:29 患者突发神志不清，两眼上翻，四肢抽搐。心电监护提示室颤。经抢救患者恢复窦性节律。 2014-02-03 19:17 患者心电监护示：高度房室传导阻滞，心率约40bpm，血压下降至65/40mmHg，患者头晕、胸闷，气急。,心电监护记录,病情演变,2014-02-05 查体：患者呈端坐位呼吸，气促，听诊双肺闻及湿罗音。体温：38.5心电监护提示：HR:80bpm、BP:90/59mmHg,SPO2:88%,RR:30bpm.（20140205）血气:pH 7.40 |pCO2 4.96 KPa|pO2 7.1 KPa|cHCO3 22.60 mmol/L（20140205):血常规：白细胞计数 15.70 109/L |中性粒细胞% 79.0 %|血小板计数 52.00 109/L|(20140205):血生化：谷丙转氨酶 3229 U/L|谷草转氨酶 5670 U/L|线粒体-AST 750 U/L|碱性磷酸酶 96 U/L|r-谷氨酰转肽酶 98.0 U/L|总胆红素 33.2 umol/L|直接胆红素 10.4 umol/L|总蛋白 60.8 g/L|白蛋白 39.3 g/L|白球比例 1.83 |AST:ALT 1.76 |BUN:CREA 0.08 |钠 135.0 mmol/L|钾 4.10 mmol/L|氯 95.0 mmol/L|钙 1.92 mmol/L|磷 1.05 mmol/L|镁 0.96 mmol/L|葡萄糖 5.90 mmol/L|尿素氮 12.60 mmol/L|肌酐 188 umol/L|尿酸 693 umol/L|血清总胆固醇 3.53 mmol/L|甘油三脂 2.60 mmol/L|低密度脂蛋白 2.14 mmol/L|(20140205):心肌酶：肌酸激酶 3413 U/L|CK-MB 126.00 U/L|a羟丁酸脱氢酶 3498 U/L|乳酸脱氢酶 6117 U/L|肌红蛋白 830.10 ng/ml |肌钙蛋白 24.351 ng/ml（参考范围20.00 mg/L(0.5mg/L)双侧下肢动静脉血管超声：未见明显栓塞表现。,病情演变,2014-02-13 患者无发热，无胸闷气急。右下肢肿胀明显消退好转。心率86次/分，血压：123/59mmHg. SO2：99%(20140213)血常规:白细胞计数 19.80 109/L|中性粒细胞% 83.2 %|血红蛋白 187 g/L|血小板计数 107.00 109/L|(20140213)谷丙转氨酶(干片法) 358.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 148.0 u/L|肌红蛋白 254.50 ng/ml|CK-MB(mass) 4.2 ng/ml|肌钙蛋白 0.252 ng/ml|(20140213):凝血酶原时间 19.80 s |凝血酶原时间INR 1.83 |部分凝血活酶时间 83.8 秒|纤维蛋白原 3.62 g/L|凝血酶时间 11.10 秒|D-D二聚体 1.26 mg/L|抗凝血酶活性测定 74 %|纤维蛋白(原)降解产物 20.20 mg/L|纤溶酶原 57.00 %.各项指标显著好转。,出院情况,2014-02-26 患者无胸闷气急。无下肢疼痛红肿。查体：神清，气平，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率82次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。双下肢无浮肿。BP115/70mmHg。(20140225):胆汁酸 4.6 umol/L |谷丙转氨酶(干片法) 82.0 u/L|谷草转氨酶(干片法) 37.0 u/L|碱性磷酸酶(干片法) 131 u/L|GGT（干片法） 148 u/L|总胆红素(干片法) 9.4 umol/L|直接胆红素(干片法) 0