脑损伤的处理

颅脑损伤病情的把握及处理,重点：,1、对原发性脑损伤主要是观察病情 处理原发伤，及早干预、预防继发性脑损伤，及对症治疗。2、对继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现3、脑内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效,问题一：,什么是原发性脑损伤？ 什么是继发性脑损伤？,原发性脑损伤：,指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。包括： 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤等,继发性脑损伤：,指受伤一定时间后出现的脑受损病变包括：脑水肿 颅内血肿,问题二：怎么观察病情？,观察内容包括: 意识 瞳孔 神经系体征 生命体征其 他：病人症状 CT 颅内压等等,意识的观察,最重要 与脑损伤程度密切相关意识障碍出现的原因： 脑干受损 脑皮质 或轴索弥散性受损 丘脑 下丘脑的受损观察有无意识障碍 意识障碍出现得迟早和有无继续加重,意识障碍的分级：,意识清楚 意识模糊 嗜睡或烦躁 定向力下降 呼之睁眼 浅昏迷 ： 对语言无反应 但刺痛可定位 昏迷 : 刺痛无反应 瞳孔及角膜反射存在 深昏迷： 瞳孔散大 对光及角膜反射消失 生命体征可有紊乱,Glasgow昏迷评分法,13分-15分者为轻度8分-12分者为中度3分-7分者为重度,二瞳孔的观察,瞳孔大小的变化及对光反射的变化,都是我们观察病情的重要途径瞳孔大了,昏迷重了,光反射迟钝了,我们就知道病情重了,可能要考虑手术了.相反瞳孔小了,光反应有了,我们或许可以稍稍放心了.,注意,原发性动眼神经伤:瞳孔开始就散大,无直间接对光反射原发性视神经损伤：瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在。小脑幕切迹疝:一侧瞳孔先小后大，光反应由灵敏到迟钝再到消失.其他: 药物引起瞳孔的变化.,三.神经系统体征,生理反射:生理反射是否存在检查主要是判断昏迷的程度.病理反射:神经系统体检多是检测锥体束的.所以原发性脑损伤累及锥体束则可出现病理征阳性.不累及锥体束是关于锥体束的病理反射多是阴性.,四.生命体征,生命体征变化也是可以表明脑损伤的程度多是脑干受损的征象. A. 生命中枢在脑干B. 小脑幕切迹疝压迫脑干可出现生命体征变化，枕骨大孔疝无生命体征变化，而直接出现呼吸骤停而。,五、其他,1、观察症状：剧烈头痛 频繁的呕吐 原来意识清楚发生睡眠中遗尿 原来呕吐时能自行改变头位到不能变动 烦躁不安 等等都说明病情加重2、CT变化：血肿的大小 脑挫伤的面积 脑水肿的范围 脑室 脑池是否受压 中线结构是否居中3、颅内压的变化：腰穿测颅压,处理：,轻度者：留院观察24小时 避免迟发型颅内 血肿的发生。中度者：住院观察意识、瞳孔、生命体征，头颅CT检查，并做好手术准备。重者: 住院监护 密切六联观察 随时做好下一步治疗措施的准备,轻者：中度者：保持呼吸道通畅（必要时气管切开） 脱水降颅压（甘露醇 速尿 白蛋白） 预防并发症（应激性溃疡 电解质紊乱） 营养支持（神经营养药 补液） 对症处理（癫痫 烦躁 高热等）,重度者：需手术者，尽量在发生脑疝前手术，脑疝后手术病人恢复明显不如脑疝前。 颅内血肿的手术指征： 意识障碍程度逐渐加深 颅内压持续高于270毫米水柱 有局灶性脑损害体征 CT检查幕上血肿大于30毫升幕下大于10毫升 中线结构明