分离性障碍和身体形障碍

第5章 躯体形式障碍和分离性障碍,躯体形式障碍,主要特征是病人反复陈述躯体或外表的症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。包括疑病症、躯体化障碍躯体形式疼痛障碍躯体变形障碍转换型障碍,疑病症，又称疑病性神经症，本病患者担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，病人诉躯体症状，反复就医，虽经反复医学检查阴性和医生的解释没有相应疾病的证据也不能打消病人的顾虑，焦虑是问题的核心，常伴有抑郁。1.疑病的心理障碍2.疼痛：是本病最常见症状，约有2/3病人有疼痛症状。3.躯体症状：表现广泛而多样，涉及身体许多不同区域。发病高峰在青春期和中年期，及60岁以后，慢性倾向,一个女病人眉头紧皱，满脸忧愁，缓缓地向医生诉说她的病情：半年前的一天，她突然感到心脏跳得特别快，胸部发闷，心想可能心脏有毛病了，赶紧到医院检查。检查后，医生说她心脏没有问题。她不相信，又到另一家医院检查。结果医生还是维持“原判”。她认定这些医生水平低、技术差或不负责任，这么严重的心脏病居然检查不出来。就这样半年转了十多家医院。而她感觉到自己的“心脏病”越来越严重了。“可能是我的心脏病没治了，要不各家医院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越紧张，越感到心脏脉搏跳动得快。以至心悸气促、两腿发软、头昏脑胀，站立不稳。她坚持认为自己有严重的心脏病，诉说了自己的许多不适症状。接诊她的有丰富经验的李医生在耐心听了她的述说、详细翻阅了她在各医院的检查诊断，认真给她作了各项检查后，确定她的心脏器官确实没有病变，各医院的诊断是正确的。但李医生判断这位女子又确实有病，不过不是心脏病，则而是心理疾病疑病症,病因：对身体的敏感和歪曲信念：把躯体症状和感觉曲解为躯体疾病，形成恶性循环压力生活事件儿童期家庭中经历过不寻常的疾病社会及人际影响（继发获益）治疗：困难，心理治疗为主，认知行为、压力管理、支持保证药物治疗为辅，简单形式的医学治疗。,躯体化障碍,躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。,病因：研究尚不充分神经生理易感性，与反社会人格障碍具有密切关系，冲动性社会文化特征治疗：困难 减少使症状保持的支持性行为,转换型障碍（癔症性躯体障碍）被压抑的精神能量可以被转换为某种躯体障碍，一旦躯体障碍出现情绪反应便褪色或消失，这种躯体症状便叫转换症状。这些症状可能给病人带来某些好处，如有利于病人摆脱困境，即所谓继发受益（secondary gain）。同时患者对症状采取漠然的态度,1.身体感觉障碍：包括感觉缺失、感觉过敏和感觉异常。常见的有偏侧感觉麻木，诉从头到脚的偏侧身体麻木，以正中为界限。不同情况下检查分界线可发生改变，均不符合正常的神经解剖分布。有的患者感觉过敏，甚至头痛，也无神经解剖基础。2.癔症性失明：突然双目失明或弱视，但对光反应良好，眼底正常，视诱发电位正常，无眼器质性疾病证据。有的患者视野呈同心型缩小，称管状视野。,3.癔症性耳聋：在强烈的精神因素的影响下，突然失去听力，缺乏器质性耳聋的证据。4.癔症性抽搐：常因心理因素引起，发作时常突然倒地，全身僵直，角弓反张，四肢不规则抖动，呼吸急促、呼之不应，有时扯头发、撕胸衣，表情痛苦，双目噙泪，一般发作可达1020分钟或12小时，随周围的暗示而变化，发作结束后呈昏睡，双目紧闭，如强行睁开眼睛，可见眼球向上或左右转动，发作可一日多次，但发作时无咬伤唇舌，无跌伤，无大小便失禁。,5.癔症性瘫痪：以单肢瘫，偏瘫和截瘫多见。常有明显的躯体诱因。瘫痪程度可轻可重，呈迟缓性。轻者可活动但无力，重者则完全不能活动。有的患者卧床并无明显瘫痪，但不能站立和行走，称癔症性立行不能症。客观检查不符合神经损害体征，无病理反射，除慢性病例，一般肌肉显著萎缩者则要疑为器质性病变。,6.癔症性失音：不伴有唇、舌、腭或声带任何器质性障碍。患者保持不语，常用手势或书写表达自己的思想。但可以正常咳嗽，检查声带正常。7.其他转换型障碍：如癔症性震颤，表现为粗大的、不规则的全身抖动。注意力集中时，或别人看到时明显加剧，相反，分散注意力时则减轻。,病因：生物：心理：1.无法接受的潜意识冲突2.压抑3.将焦虑转换为躯体症状以减轻压力4.继发获益社会文化：低阶层多见治疗：1.支持疗法2.心理疗法（催眠、精神分析）3.对症治疗，包括暗示疗法、药物、理疗等。4.去强化,躯体形式疼痛障碍,是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。,躯体变形障碍,认为自己的面孔或形体改变了形状，而在其他人看来，患者完全正常可以列入妄想的范围,分离性障碍(解离障碍),分离型障碍:人格成分的分离,一些心理功能(认同记忆对自我和环境的认知)被隔离出意识，并且被隔离的功能不能自主召回。常在严重的心理应激后出现，作为一种应对应激的方式而产生。,人格解体障碍,一种对自己的陌生感和不现实感。好像与自己隔离了开来、或像机器人一样、象做梦一样。陌生感可扩大到躯体，感到四肢变大或变小、好像机器、好像死了、好像被禁锢在另一个人的体内。常伴随现实感丧失，对外部世界陌生感。他人像机器人一样、象梦境一样。“似曾相识感或旧事如新感”。创伤事件中可出现适应性的人格解体体验，具保护作用。当人格解体严重和持久程度扰乱了个人生活时，诊断为人格解体障碍。（案例P230）,分离性遗忘症,无脑器质性损害，几乎总是顺行的，忘记的是压力事件之后的那段时间以选择性遗忘为主要表现，遗忘的内容或者与心理创伤有关，或者是想忘记的事件。对自己的遗忘似乎毫不担心，漠然。一般定向能力不受影响，学习、智力不受影响在催眠条件下，常可以恢复记忆。 常表现出内隐记忆的存在有的会突然恢复，但容易复发，有的则变为慢性，常伴有其它症状：抑郁、头痛、性功能障碍等,分离性漫游症（伴随着出走的遗忘症）,除了具有分离遗忘的全部特征外，同时还有发生在白天觉醒时，离家或离开工作单位进行表面看来是有目的的旅行，旅行期间保留自我照顾能力（如进食、梳洗等），并能与他人进行简单的社会交往（如买票、问路、点菜）。在不知情的旁观者看来，病人在这段时间里的行为显得相当正常。 有些病例甚至采取一种新的身份，一般只持续几天，也有达几个月或几年。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意义的地方。病人此时意识范围缩小，可有自我身份识别障碍，事后有遗忘。尽管如此，癔症性漫游开始和结束都很突然。容易在严重的心理创伤后出现案例：伯妮斯罗斯,分离性认同障碍（身份障碍）,两种或两种以上明显不同的人格交替出现（分别称双重人格和多重人格），但在某一时间只有其中之一很突出。涉及的每种人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以与该病人的病前人格完全对立。从一种人格向另一种的转变，开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关。以后，一般只在遇到应激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治疗时，才发生转换，此时病人对周围环境缺乏充分觉察。,易患分离障碍的危险群体,分离性认同障碍患病率可能低于1，女性是男性的5-9倍，其中大多数有抑郁症状或有药物滥用史或自杀企图。人格解体障碍女性中更为常见分离性漫游症在男性中比在女性中更为常见。,分离性障碍的原因与治疗,心理动力学观点：防御焦虑，是极度的、适应性的防御。可以减轻焦虑。分离性遗忘症是的压抑的一个简单症状。漫游症是压抑加上间接或象征性地表达了被压抑的愿望。分离性认同障碍：形成了一个不同的，不被认可的自我。治疗分三阶段： 1,让患者平静下来，建立信任，帮助患者控制分离性症状。 2,恢复创伤并为此感到悲痛 3,重建创伤记忆，使患者不再用分离来对其隔离。催眠可以作为一种辅助的方法，但