诊疗方案与临床路径.doc

0 目目 录录 单纯性胸腰椎骨折 2013 年诊疗方案 1 桡骨远端骨折 2013 年诊疗方案 8 锁骨骨折诊疗方案 2013 年诊疗方案 17 膝痹病 膝关节骨性关节炎 2013 年诊疗方案 22 膝痹病 膝关节骨性关节炎 疗效评价标准 28 腰痛病 腰椎间盘突出症 2014 年诊疗方案 30 单纯性胸腰椎骨折 2014 年诊疗方案 35 桡骨远端骨折 2014 年诊疗方案 42 膝痹病 膝关节骨性关节炎 2014 年诊疗方案 51 单纯性胸腰椎骨折 2015 年诊疗方案 59 桡骨远端骨折 2015 年诊疗方案 66 膝痹病 膝关节骨性关节炎 2015 年诊疗方案 75 腰痛病 腰椎间盘突出症 2015 年诊疗方案 83 单纯性胸腰椎骨折 2016 年 87 桡骨远端骨折 2016 年 94 膝痹病 膝关节骨性关节炎 2016 年诊疗方案 103 腰痛病 腰椎间盘突出症 2016 年诊疗方案 111 单纯性胸腰椎骨折中医临床路径 115 膝痹病 膝关节骨性关节炎 中医临床路径 120 1 单纯性胸腰椎骨折单纯性胸腰椎骨折 2013 年诊疗方案年诊疗方案 一 中西医病名 中医诊断 单纯性胸腰椎骨折 西医诊断 单纯性胸腰椎骨折 二 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊 断疗效标准 ZY T001 9 94 及全国中医药高等院校教材 中医正骨学 第二版 董福慧 朱云龙主编 人民卫生出版社 1991 年 中胸腰椎骨折 诊断标准 1 有明显外伤史 2 腰背部疼痛 肿胀 活动受限 压痛 后凸畸形 3 X 线片显示 椎体呈楔形改变 4 双下肢无神经症状 无括约肌功能障碍 2 西医诊断标准 参照 外科学 第 5 版 吴在德主编 人民卫生出 版社 1984 年 和临床疾病诊断依据治愈好转标准 孙传兴主编 人民军 医出版社 1987 年 1 有明显外伤史 2 局部疼痛 肿胀 站立及翻身困难 可出现腹痛 腹胀甚至出 现肠麻痹症状 3 X 线片显示 椎体呈楔形改变 4 双下肢无神经症状 无括约肌功能障碍 二 病期诊断 1 早期 伤后 2 周内 2 中期 伤后 2 周 4 周 3 后期 伤后 4 周以上 2 三 证候诊断 血瘀气滞证 损伤早期 瘀血停积 血瘀气滞 肿痛并见 多见局部 肿胀 疼痛剧烈 胃纳不佳 大便秘结 舌淡红苔薄白 脉弦紧 营血不调证 损伤中期 筋骨虽续而未坚 肿痛虽消而未尽 局部疼 痛程度已有减轻 但活动仍受限 舌暗红 苔薄白 脉弦缓 气血两虚证 损伤后期 气血不足 筋骨不坚 可见腰酸腿软 四肢 无力 活动后局部隐隐作痛 苔白舌淡 脉虚细 三 治疗方案 一 分期治疗 1 早期 1 早期外治牵引复位 病人入院后采用牵引按压法 双踝悬吊法等 方法进行复位 方法 患者俯卧硬板床上 两手摹住床头 一助手用两手 握患者两踝上方 提起将患者下肢悬离床面 保持牵引力量 20 30KG 牵 引时间 10 30 分钟 使脊柱呈过伸位 得到充分的牵拉和后伸 肌肉松驰 椎体间隙增大 术者于患者侧方站立 术者用两手重叠按压在脊柱骨折后 凸部位 用力向下反复按压前推 对准患椎突缓缓下压使胸腰椎最大附度 的后伸 在此位置维持约 5 20 分钟 使牵引力得到充分发挥 借前纵韧带 的张力向后挤压 使后凸得以平复 复位后卧硬板床 腰背部垫气囊托板 维持脊柱胸腰段后伸姿势 适应症 年龄 60 岁以下的单纯性胸腰椎骨折患者 且无骨质疏松症者 2 腰背部垫气囊托板和腰背肌功能锻炼 病人入院后卧硬板床 腰背部垫气囊托板逐渐向气囊内充气 气囊的 弧顶部位于受伤的胸腰椎背侧 气囊弧顶高度由初始的 10cm 在病人适应 的情况下逐渐向内加压充气 24 小时后达到最大加压限度 气囊弧顶高度 可达 15cm 同时采用持续骨盆牵引 牵引重量为 10 15kg 一般在 24 48 小时内腰背痛科逐渐缓解 3 同时进行腰背肌功能锻炼 五点式功能锻炼 患者用头部 双肘及双 足作为承重点 用力使腰背部呈弓形挺起 一般在伤后一周内达到此练功 要求 3 辩证选择口服中药汤剂 治法 理气化瘀 消肿止痛 方药 复元活血汤加减 柴胡 15 克 天花粉 10 克 当归 10 克 红花 6 克 穿山甲 10 克 酒浸大黄 30 克 桃仁 12 克 有腹痛 腹胀甚至出现肠麻痹症状者合 大承气汤水煎服 或者加用中 成药便乃通冲剂口服 早期疼痛剧烈 腰部转侧不利者 口服中成药独一 味胶囊 4 对于椎管内梗阻明显的指征明确的 亦可考虑切开复位 椎管 减压 椎弓根螺丝钉内固定及其植骨融合等治疗方法 2 中期 1 骨盆牵引 垫气囊托板 佩戴充气式弹性脊柱固定牵引器 腰 背肌功能锻炼 三周后病人佩戴充气式弹性脊柱固定牵引器 鲁威食药监械 准 字 2008 第 1640004 号 下床活动 病人仰卧位将牵引器的腰围部捆扎于腰背部 调好撑杆长度 向气囊内充气 气压 达到 16 24KPa 病人双下肢移到床边 并将小腿垂下 上肢向背侧抵住床面撑起上半身则可坐起 继而下床活 动 活动后按下床的逆方向回到床上卧下 打开气囊阀门放出气 体 松开 腰带及胸托 解除牵引器 在床上可继续卧于气囊托板上 持续骨盆牵引 并且进行腰背肌锻炼 四点式功能锻炼 患者用双手及双足承重 全身弓 形挺起如拱桥 此练功方法难度较大 青壮年患者经过努力 在伤后 5 6 周内达到此练功要求 2 辩证选择口服中药汤剂 治法 和营生新 接骨续筋 4 方药 接骨紫金丹 续断 15 克 烫骨碎补 15 克 土鳖虫 12 克 煅自然铜 12 克 全当归 15 克 3 后期 1 充气式弹性脊柱牵引器外固定和腰背肌功能锻炼 继续充气式弹性脊柱牵引器外固定 逐渐增加活动量 牵引器的 佩戴时间为 90 120 天 同时进行腰背肌功能锻炼 三点式功能锻炼 用 头和双足承重 全身呈弓形挺起 腰背尽力后伸 一般要求在伤后 2 3 周达到此练功要求 2 辨证选择口服中药汤剂 中成药 治法 补益气血 强壮筋骨 方药 独活寄生汤加减 独活 6 克 细辛 3 克 秦艽 12 克 肉桂心 2 克 防风 6 克 桑寄生 18 克 杜仲 12 克 牛膝 6 克 当归 12 克 川芎 6 克 熟地黄 15 克 白芍 10 克 党参 12 克 茯苓 12 克 甘草 3 克 中成药 六味地黄丸等 二 护理 1 情志护理 单纯性胸腰椎骨折多属突发性损伤 伤及筋骨 以致气血瘀滞 导致不同程度的肿痛和功能障碍 患者表现出焦虑 急躁及对疾病预后惊 恐的心理 因此护理人员应在详细了解病情 争取合理治疗措施的同时 加强心理护理 给予患者耐心细致的安慰和解释 解除患者的恐惧心理 帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施 以配合治疗 2 生命体征的观察 椎体骨质疏松 皿运丰富 骨折后易致出血 病情易发生变化 故在入院初期应严密观察病情 及时测量体温 脉搏 呼吸和血压 并做 5 好详细记录 以防止气血虚脱的发生 3 体位护理 单纯性胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险 做好体位护理非 常重要 患者平卧硬板床 骨突部位垫海绵垫 在骨折部垫一薄枕 使脊 柱背伸 为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮 需定时为患者翻 身 并按摩骶尾部或用酒精擦拭 以促进局部血液循环 翻身时嘱患者挺 直腰 绷紧背部肌肉以形成自然内固定 护士或亲属托住患者肩部 髋部 及双下肢同时翻动 保持躯干上下一致 切忌脊柱旋转扭曲 以免加重损 伤 4 饮食护理 早期饮食护理 患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀 便秘 此时饮食 宜清淡 应以易消化的饮食或半流质为主 多吃水果 蔬菜 忌食肥甘厚 味 辛辣及易胀气的豆类食物 中后期饮食护理 患者食欲增加 骨折修复 机体消耗较大 饮食应 以营养和钙质丰富的食物为主 按照健脾和胃 补益肝肾 强筋壮骨之原 则来调理饮食 5 并发症的护理 腹胀便秘 按摩腹部 每日在右下腹顺着结肠向上 向左 向下 按摩 时间为 20 30 分钟 每日 3 次 可预防腹胀便秘 如出现上述症状 可针刺足三里 关元 气海 天枢穴以理气消胀 促进排便 根据患者年 龄 体质不同采用相应行针疗法 尿闭 由于部分患者不习惯卧位 常造成小便困难 甚至尿潴留 在排除神经功能损害性尿潴留的情况下 可用流水诱导排尿 同时做好患 者的思想工作 解除其紧张情绪 配合按摩期门穴 1000 下左右 针灸疗法 取三阴交 委中 针后加灸效果更好 以上处理均无效者予以导尿 但尿 管留置时间不宜超过 3 天 以免发生泌尿系感染 6 功能锻炼 6 功能锻炼能起到舒筋活络 强壮筋骨 加速骨连接的作用 采用 脊柱骨折的四步练功法 即五点式功能锻炼 四点式功能锻炼 三点式功 能锻炼 飞燕点水法 是预防肌 肉萎缩 关节强直 恢复腰背肌功能 减 少后遗症的关键 因此要指导患者进行合理酌功能锻炼 年迈体弱的患者 开始时需要在护理人员的帮助下 使臀 腰背部离开床面每日做 3 4 次 每次 100 下 臀 背部抬得越高 速度越快越好 动作要协调 循序渐进 由少到多 逐渐加大 60 岁以下的患者 一般能较好地完成四点式功能锻 炼 要求每次完成 200 下以上 护理人员每日观察患者练功 并做好记录 嘱患者勿过早下床活动 锻炼时勿急躁 循序渐进 持之以恒 才有利于 早日康复 四 疗效评价 一 评价标准 根据 中医病证诊断疗效标准 国家中医药管理局 南京大学出 版社 1999 年 中胸腰椎骨折疗效标准分为优 良 差 优 椎体高度恢复 3 4 以上 后凸畸形完全纠正或 Cobb 氏角2 3 3 4 后凸畸形部分纠正或 Cobb 氏角 15 偶有疼痛 劳动诱发轻度疼痛 日常生活 劳动能力部分影响 差 椎体高度恢复 2 3 后凸畸形无纠正或 Cobb 氏角 15 静 息疼痛 活动加剧 日常生活 劳动能力明显影响 二 评价方法 1 于治疗前 治疗 3 周 治疗一个月 治疗六个月随访时行 X 线检查 分别测量其 上位椎体高度和下位椎体高度 取平均值作为参考值 计算 伤椎参考高度 分别测量治疗前 治疗 3 周 治疗一个月 治疗六个月伤 椎的椎体前缘高度 再除以伤椎前缘参考高度 得出各时间段伤椎前缘的 百分率 然后进行比较 中后缘高度百分率的测量及计算方法同理 2 测量矢状面 Cobb 角 在侧位片上分别作治疗前 治疗 3 周 治 7 疗一个月 治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线 的垂直线 两垂直线的交角即即为矢状面 Cobb 角 3 对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的 测定视觉模拟标尺法 VAS 对治疗前后进行比较 评价标准按照 O 分 O cm 无痛 无任何疼痛感觉 2 分 1 3 cm 轻度疼痛 不影响工作 生 活 4 分 4 6 cm 中度疼痛 影响工作 不影响生活 6 分 7 10 cm 重度疼痛 疼痛剧烈 影响工作及生活 病人根据自己的痛觉在一长 为 10 cm 线上画在数字上 治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置 最后由医生患者评分 五 中医治疗难点及解决思路 1 临床中如何做到 动静结合 向患者及家属作好教育及宣教工作 明确哪些活动是要绝对避免的 如弯腰动作 扭腰动作等 可以腰部后伸 动作及上下身动作一致的翻身动作 2 如何解决骨折早期出现的便秘 腹胀等麻痹性肠梗阻症状 中医认 为瘀血蓄积腹中 肠道传导功能失常 桃核承气汤正合此症 或者使用加 用中成药便乃通冲剂 8 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 2013 年诊疗方案年诊疗方案 一 中西医病名 中医诊断 桡骨远端骨折 西医诊断 桡骨远端骨折 二 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证 诊断疗效标准 ZY TO01 9 94 1 有外伤史 多为间接暴力所致 2 伤后腕关节周围肿胀 疼痛 前臂下端畸形 压痛明显 腕臂 活动功能障碍 3 X 线摄片检查可明确诊断 2 西医诊断标准 参照 临床诊疗指南一骨科分册 中华医学会 编著 人民卫生出版社 2009 年 1 有跌倒用手掌撑地的病史 或有腕关节掌屈着地而受伤病史 2 伤后有腕部肿胀 并出现 餐叉 畸形 也可由于骨折远端向 掌侧及尺侧移位 腕关节畸形不显著 3 伸直型 X 线片上具有三大特征 骨折远端向背侧及桡侧移位 桡骨远端 关节面改向背侧倾斜 向尺侧倾斜的角度也消失 桡骨长度 短缩 桡骨茎突与尺骨茎突处于同一平面 屈曲型桡骨骨折远端向掌侧移 位 二 骨折分型与分期 9 1 分型 1 无移位型 骨折无移位 或可为轻度嵌入骨折 腕关节轻度肿 胀 无明显畸形 折端有环行压痛 纵轴挤压痛 前臂旋转功能障碍 2 伸直型 远端向背侧移位 前臂下端呈 餐叉样 畸形 腕背 侧可扪及骨折远端骨突 3 屈曲型 远折端向掌侧移位 可伴下尺桡关节脱位 腕关节掌 侧可扪及骨折远端骨突 畸形与伸直型相反 4 半脱位型 桡骨远端背侧或掌侧缘骨折 合并腕关节半脱位 腕关节肿胀 畸形呈半脱位 腕横径增宽 2 分期 根据病程 可分为早期 中期 晚期三期 早期 伤后 1 2 周内 可进行手法整复治疗 但初期常肿胀严重 可 伴有张力性水泡 中期 伤后 2 4 周 肿胀逐步消退 有明显骨痂生长 骨折断端相对 稳定 此时手法复位困难 如需要再次复位 应在麻醉下行折骨复位 晚期 伤后 4 周以上 骨折断端成熟骨痂形成 逐步塑形改造 已相 当稳定 此时无法手法复位 调整 如有影响功能的严重畸形 需手术治 疗 三 治疗方案 一 手法整复 夹板外固定治疗 适应症 无移位骨折或轻度移位适合手法整复者 禁忌症 桡骨远端关节内骨折 关节面塌陷大于 2mm 或伴有关节面压缩塌陷无 法通过手法复位者 手法整复失败或复位后稳定性极差者 陈旧性骨折伴 有严重畸形 影响功能者 桡骨下端开放性骨折 伴有血管 神经损伤者 可考虑手术治疗 10 治疗方法 手法整复应根据骨折复位 欲合先离 离而复合 的道理 要先使骨 折断端充分分离 充分拔伸牵引 解除短缩畸形 恢复骨端长度 再行端 提按压手法整复成角或侧方移位 折顶时应根据骨折端移位及成角的大小 适度灵活运用 小夹板局部外固定是一种能动的固定方式 以夹板为主要固定材料 加之棉花 棉垫 绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统 通过绷带对 夹板的约束力 夹板对伤肢的杠杆力 棉压垫对骨折端的效应力来维持骨 折复位效果 固定体位要灵活掌握 以解剖复位 骨折端稳定 利于功能恢 复为原则 稳定性骨折复位后骨折端不易再移位 应采用腕关节伸直位固定 有 利于功能恢复 对于移位骨折 整复后维持牵引 用 4 块夹板超腕关节固 定 采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复 1 伸直型桡骨远端骨折 1 整复方法 以右侧为例 患者取坐位 助手立于患者背后 固 定患者躯干及患肢肘部 患肢前伸 前臂放中立位 术者左手反握患部近 端 拇指按压骨折近端 右手虎口按压骨折远端桡侧 拇指压住骨折远端 背侧 双手对抗徐徐拔伸后 虎口下压以纠正骨折端桡偏移位 再在牵引 下 右拇指推压骨折远端 左拇指推顶骨折近端 右手用劲使患肢腕关节 屈曲 使背侧移位纠正 再以右手食指压位骨折近端 牵引下松开左手 徐徐使患肢旋后 进行固定 2 固定方法 骨折复位满意后 在患肢掌 背 尺 桡侧放置杉树 皮夹板 夹板近端达肘横纹下二指 桡侧块达第一掌指关节 尺 掌侧块 平腕横纹 夹板间均留有 1cm 间隙 用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板 外 用中号绷带包扎固定 使腕关节掌屈 15 30 患肢屈肘 90 掌心朝 上 用三角巾悬挂于胸前 3 周内每周摄片 换绷 以观察骨位 防止骨折 再次移位 固定 4 6 周 11 2 屈曲型桡骨远端骨折 1 整复方法 以右侧为例 患者取坐位 患肘伸直 前臂旋后 掌心向上 术者一手握住患肢的拇指 另一手握住其余四指 助手握住患 者肘部 行对抗牵引 然后术者左手握住患肢前臂 右手食指顶住骨折近 端 拇指将骨折远端向尺侧按压 以纠正桡侧移位 最后术者双手食指顶 住骨折近端 双拇指将桡骨远端大力向背侧按压 以纠正掌侧移位 注意 术者在完成这一整复的过程中 其右手始终保持着牵拉的力量 2 固定方法 骨折复位满意后 在患肢掌 背 尺 桡侧放置杉树 皮夹板 夹板近端达肘横纹下二指 远端掌侧块达掌指关节 桡侧块达第 一掌指关节 尺 背侧块平腕横纹 夹板间均留有 1cm 间隙 手掌根部及 手掌中放置棉垫 用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板 外用绷带包扎固定 使腕背伸 15 30 患肢屈肘 90 掌心朝上 用三角巾悬挂于胸前 3 周内每周摄片 换绷 以观察骨位 防止骨折再次移位 固定 4 6 周 3 半脱位型桡骨远端骨折 1 整复方法 背侧半脱位 助手握住肘部 术者握住腕部拔伸牵引 后 术者一手维持牵引 一手用掌部环握患者腕部近端 用拇指将远端骨 折块及脱位部向掌侧推挤复位 牵引下徐徐将腕关节掌屈 使伸肌腱紧张 防止复位的骨折片移位 掌侧半脱位 手法与背侧脱位型相反 2 固定方法 背侧半脱位 同伸直型桡骨远端骨折 掌侧半脱位 同屈曲型桡骨远端骨折 固定时间均 4 6 周左右 4 无移位型桡骨远端骨折 无需手法复位 只需将前臂进行杉树皮夹板固定 患肢屈肘 900 前臂 旋后 掌心向上位固定 夹板制作与固定同伸直型骨折 固定时间 3 4 周 二 手术治疗 1 适应证 桡骨远端关节内骨折 关节面塌陷大于 2mm 或伴有关 节面压缩塌陷无法通过手法复位者 手法整复失败或复位后稳定性极差 12 桡骨长度 桡倾角 掌倾角等持续丢失者 陈旧性骨折伴有严重畸形 影 响功能者 桡骨下端开放性骨折 伴有血管 神经损伤者可考虑手术治疗 2 操作方法 臂丛麻醉 手术切口视骨折的类型 可采取掌侧或背 侧入路及联合入路 采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定 取 1 2 根直径为 2 2 5mm 克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇 长伸肌腱与第 2 指伸肌腱之间经皮进针 进针时与桡骨长轴成约 40 角 通过骨折线 进入近折端骨髓腔或骨皮质 经 C 型臂 X 线机正侧位透视复 位固定满意 折弯针尾 埋入皮下 敷料加压包扎 采用有限切开 有限 内固定方法治疗 术后采用夹板或石膏外固定 严重的粉碎骨折也可采用 手法整复结合外固定支架 克氏针有限内固定治疗 有适应症者 亦可采 用切开复位钢板螺丝钉内固定术 如骨缺损严重时可植骨 自体骨 可吸 收人工骨等 治疗 三 药物治疗 根据骨折三期辨证施治 1 骨折初期 治法 活血化瘀 消肿止痛 成药 方药 独一味胶囊 愈伤灵胶囊 外敷 冰片 芒硝 按 1 3 比例适量混匀装以布袋敷于患处 骨折中期 治法 接骨续筋 行气活血 方药 独一味胶囊 舒筋活血丸 骨折晚期 治则 补气养血 强筋壮骨 方药 接骨胶囊 外用方剂 上肢损伤洗方 中医伤科学讲义 经验方 组成 伸筋草 透骨草 荊芥 防风 红花 千年健 刘寄奴 桂枝 13 苏木 川芎 威灵仙 制用法 煎水熏洗患肢 四 康复治疗 1 功能锻炼 1 骨折早期治疗 方法 在复位固定后当天或手术处理后次日 开始做肱二头肌 肱三 头肌等张收缩练习 防止肌腱粘连和肌萎缩 患肢未固定关节的活动 包 括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习 2 3 天后做手部关节主动 运动 手指屈伸 并逐渐增加运动幅度及用力程度 做肘关节屈伸活动 角度由小到大 加大活动范围 2 骨折中期治疗 方法 继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼 前臂旋转功 能练习 内旋 40 度 外旋 30 度左右 逐渐加大 同时行肘关节伸屈活动 3 骨折后期治疗 以关节松动术为主 每日 1 2 次 桡腕关节松动 a 牵拉与挤压 患者坐位 肢体放松 屈肘前臂旋前置于桌面 术 者面对患者 一手固定其前臂远端 另一手握住腕关节的近排腕骨处 作纵向牵拉 挤压桡腕关节 b 前后位滑动 患者前臂中立位 术者一手固定前臂远端 另手 握住近排腕骨部位 轻牵引 分别向掌背侧滑动近排腕骨 c 桡尺侧方向滑动 患者前臂旋前位 术者一手固定桡骨远端另 一手握住近排腕骨处 轻牵引下 分别向桡尺侧滑动桡腕关节 d 旋前 旋后位滑动 术者一手固定前臂远端 另一手握近排腕 骨处 分别将腕关节做旋前 旋后运动 桡尺关节松动 14 a 患者前臂旋后位 术者双手握住患者尺骨远端 拇指在掌侧 其余 4 指在背侧 术者尺侧手固定 桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动 b 患者前臂旋前位 术者拇指在背侧 其余 4 指在掌侧 桡侧手 固定 尺侧拇指将尺骨向掌侧推动 腕间关节松动 前后位滑动 患者前臂中立位 一手握近端 一手握远端 往返推动 做上述运动后 嘱患者向各方向活动腕关节 每日 2 次 每次 30 60 分钟 2 作业疗法 有目的地进行职业训练 目的是增强肌力 耐力 整体协调能力 比 如持笔写字 定钉操作 计算机键盘操作 握拳运动 五 并发症及预防 1 压迫性溃疡 多由于夹板位置移动未及时调整 使用扎带过紧 或 者加压垫放置位置不正确造成 骨折早期肿胀未达到顶峰 骨突处压迫不 明显 肿胀加剧时骨突处压迫明显 要求衬垫质地柔软 吸水 散热 厚 度适中 过厚影响固定 过薄压迫骨突部 尤其对皮肤已有挫伤 青紫 血供不好时 更应注意 2 腕管综合征 主要是由于骨折复位不良 正中神经受压引起 皮肤 压迫性溃疡 主要是骨折端手法复位后 折端出血进一步增加 加剧了局部软 组织的肿胀 且在此过程中 由于受夹板内容量限制 未给予及时松解 而局 部皮肤及骨突处出现压疮 一般经过及时更换敷料 预防性抗生素使用 不会 出现严重后遗症 3 腕关节僵硬 患者惧怕疼痛 骨折固定后很少锻炼手指 腕关节及整 个患肢肩关节及肘关节 为防止关节僵硬 早期可配合清除水肿 活血化瘀 的中西药物使用加以预防 后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复 4 骨质疏松 骨折后不仅局部需要锻炼 更应加强全身锻炼 使气血运 行 消散局部瘀血 消肿定痛 促进骨折愈合和骨骼坚硬 15 5 创伤性关节炎 各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时 纠正 可导致桡骨短缩 3 0mm 以上 桡骨远端关节面不平整有 1 0mm 以上 台阶 后期常常出现腕关节创伤性关节炎 6 Sundeck 骨萎缩 为反射性交感神经营养障碍 急性创伤后骨萎 缩 其特点是肿痛 皮肤萎缩 骨的普遍疏松 脱钙 手部活动受限 可 达数月之久 常常是骨折后患者未能积极主动活动所致 应加强早期功能 锻炼 六 护理 1 早期护理 1 心理护理 老年患者顾虑多 对预后缺乏信心 对治疗反应消 极 护理应重点从心理上解除顾虑 与患者建立融洽友好的关系 取得患 者的信任 使其积极配合治疗 2 生活护理 给予安静舒适的环境 保证其充足的睡眠 给予易 消化食物 3 外固定后护理 置患肢于治疗体位 保持有效的外固定 冬天 应注意患肢末节的保暖 并观察患肢手指的血液循环 疼痛 肿胀等情况 4 手术护理 手术治疗者要充分做好术前准备与术后护理 老 年患者反应迟钝 对病伤不敏感易掩盖临床症状 检查时应详细全面了解其 是否存在合并症或内科疾病 针对其合并症 术前及早给予对应处理 术 后注意观察切口的渗出 感染情况 及时更换敷料 注意预防肺炎 心脑 血管意外等并发症 指导患者适时进行功能锻炼 2 中期护理 1 吃饭 穿衣 下床等活动时 务必有家人保护 以预防跌倒再 次损伤 16 2 将前臂取相应治疗体位 三角巾悬挂于胸前 保持有效的外固 定 夹板固定者应及时调整固定带的松紧度 以夹板上下移动范围 lcm 内 为宜 3 观察伤肢疼痛及肿胀情况 发现局部出现异常疼痛及肿胀及时 来院检查 定期门诊复查 根据 x 线片显示骨折愈合情况 选择时机去除 外固定 4 指导进行功能锻炼 5 加强营养 防治内科并发症 3 晚期护理 1 注意安全 防止跌倒再次损伤 2 定期门诊复查 根据 x 线片显示骨折愈合情况 选择时机去除内 固定 3 加强功能锻炼与康复治疗 预防各种并发症 4 注意营养 多晒太阳 逐渐日常生活自理 四 疗效评价 一 评价标准 参照 中医病症诊断疗效标准 国家中医药管理局 南京大学出版 社 1995 年 进行评定 治愈 骨折对位满意 有连续性骨痂形成 局部无明显畸形 无疼痛 肿胀 功能完全或基本恢复 或腕掌屈 背伸及前臂旋转受限在 15 以内 好转 骨折对位欠佳 局部轻度疼痛 轻度畸形 腕背伸 掌屈及前 臂旋转受限在 45 以内 未愈 骨折不愈合或畸形愈合 压痛 叩击痛存在 功能障碍 二 评价方法 一般根据治疗前后 X 线表现 及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛 畸形 活动 腕关节各方向 前臂旋转 并发症等方面进行对照评价 17 五 难点分析 桡骨远端骨折常常发生与中老年人 骨质疏松症是此类人群发病的基 础 防治骨质疏松症 提高骨骼质量 能有效的预防本病的发生 在疾病 的后期 治以补气养血 补益肝肾 药用仙仙灵骨葆胶囊 锁骨骨折诊疗方案锁骨骨折诊疗方案 2013 年诊疗方案年诊疗方案 一 中西医病名 中医诊断 锁骨骨折 西医诊断 锁骨骨折 二 诊断 一 疾痫诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病 证诊断疗效标准 ZY TO01 9 94 及第二版 董福慧等主 编 人民卫生出版社 2005 年 1 有外伤史 2 多发于锁骨中 1 3 或中外 1 3 交界处 3 主要症状 骨折局部肿胀压痛明显 有移位骨折可触及异常活 动及骨擦音 18 4 X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况 2 西医诊断标准 参照 临床诊疗指南 骨科学分册 中华医 学会编著 人民卫生出版社 2009 年 1 有外伤史 2 多发于锁骨中 1 3 或中外 1 3 交界处 3 主要症状 骨折局部肿胀压痛明显 有移位骨折可触及异常活 动及骨擦音 4 X 线摄片检查可确定骨折类型及移位情况 二 证候诊断 1 血瘀气滞证 伤后 2 周以内 外伤后经络受损 血溢脉外 瘀 于皮下筋膜 阻塞气血 气滞血瘀 局部压痛 舌质淡 苔薄白 脉弦 2 瘀血凝滞证 伤后 2 4 周 仍有瘀凝气滞 肿痛尚未尽除 断 骨已正 骨折未愈 伤处疼痛拒按则加剧 功能活动障碍 舌红或有瘀点 苔白 脉弦 3 气血两虚证 损伤后期 气血不足 筋骨不坚 可见腰酸腿软 四 肢无力 活动后局部隐隐作痛 苔白舌淡 脉虚细 三 骨折分型 1 青枝型骨折 多见于幼儿 骨折处形成向上弯曲的弧形 2 横断型骨折 多见于成年人 骨折端可有典型的重叠 近端向 上后方移位 远端向前下方移位 3 粉碎型骨折 多为直接暴力引起 常于中 1 3 处有小骨片呈 垂直移位 三 治疗方案 一 手法复位 适用于有移位的锁骨骨折 患者坐位 挺胸抬头 双手叉腰 术者 将膝部顶住患者背部正中 双手握其两肩外侧向背部徐徐牵引 使之挺胸 伸肩 此时骨折移位即可改善 如仍有侧方移位 可用捺正手法矫正 19 二 外固定治疗 1 三角巾悬吊固定 适用于幼儿青枝骨折或其他不全骨折 悬吊 2 3 周 2 固定方法 嘱病人保持抬头挺胸姿势 固定时医师要用以手保护好折骨的对位 对线 首先在锁骨上窝靠折骨近端处压一 棉垫 要填至高出折骨近段 在 折骨远段的下方也垫一厚棉垫 这两个棉垫也可用四或五列绷带卷成直径 约 2 厘米的纱布卷代替 然后再在骨折局部压上一大方块厚棉垫 上面压 月牙形纸板 凹面朝向颈铡 刚橡皮膏将之粘牢固定 再于患者双侧腋下 各垫一直径约 6 厦米粗大棉卷 棉卷的两端要薄 一直垫到肩部的前后倜 最后用三列绷带做双肩后 8 字固定 有时还可用前 8 字法加固 固 定后应进行透视观察复位情况 复位不满意时 可解除固定物重新整复 每周复查一次 2 3 周后腋下棉卷可以减薄 一般固定 4 6 周 如图示 20 复位固定后用三角巾包绕患侧肘部悬吊固定 以对抗上肢重量对 骨折远端移位的影响 3 亦可采用多功能肩锁固定带固定 三 辨证选择口服中药汤剂 1 血瘀气滞证 治法 活血祛瘀 消肿止痛 成药 独一味胶囊 3 次 3 次 日 愈伤灵胶囊 5 次 3 次 日 2 瘀血凝滞证 治法 和营生新 接骨续筋 成药 独一味胶囊 3 次 3 次 日 舒筋活血丸 6g 次 2 次 日 3 气血两虚证 治法 补益肝肾 强壮筋骨 21 成药 接骨胶囊 5 次 3 次 日 四 物理治疗和功能锻炼 局部无禁忌症时 可以选用电脑骨伤愈合仪等物理治疗 以促进 骨折的愈合 同时配合功能锻炼 初期可用手指 腕 肘关节屈伸活动或 用力握拳活动 中期逐渐练习肩部功能活动 后期拆除外固定可作肩关节 各方向活动 五 手术疗法 1 手术指征 1 锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂 2 骨折块压迫邻近的血管神经如锁骨下动静脉和臂丛神经者 3 锁骨开放性骨折 4 伴有多发性损伤的锁骨骨折 尤其伴有同侧上肢创伤 双侧上 肢骨折或者有移位的锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折者 5 不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外观要求手术者 6 闭合复位后不稳定或复位失败者 2 手术方法 可用采用闭合复位或开放复位骨圆针 中空钉内固 定 亦可选用钢板 外固定支架固定等材料固定 有骨缺损者应同时植骨 3 术后按骨折分型中药辨证施治 六 护理调摄 1 病人固定期间 站立行走时要求病人双手叉腰 昂首挺胸 这 样骨折断端在外固定及病人的配合下 才能稳定 2 睡觉时头部不能垫枕 要把枕头垫在背上 不能患侧卧位 3 固定期间要密切观察患侧上肢血运情况 防止神经及血管的压 伤 四 疗效评价 1 治愈 骨折对线满意 骨折已骨性愈合 断端无压痛 功能恢 22 复 2 好转 骨折对线满意或欠佳 骨折处有骨痂形成 功能未完全 恢复 3 未愈 骨折不愈合或明显畸形愈合 功能障碍 五 难点分析 复位后维持固定任是临床治疗的难点 我们采取复位固定后用三角巾 包绕患侧肘部悬吊固定 以对抗上肢重量对骨折远端移位的影响 23 膝痹病 膝关节骨性关节炎 膝痹病 膝关节骨性关节炎 2013 年诊疗方案年诊疗方案 概述 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病 退行性关节病 增生性关节病 肥大 性关节病 是一种常见的慢性 进展性关节疾病 其病理特点为关节软骨 变性 破坏 软骨下骨硬化 关节边缘和软骨下骨反应性增生 骨赘形成 临床上以关节疼痛 僵硬 活动受限 活动时可有摩擦响声为特征 属中 医 膝痹病 范畴 病名 中医病名 膝痹病 西医病名 膝关节骨性关节炎 诊断 参照中华医学会骨科学分会 骨关节诊治指南 2007 版 1 临床表现 膝关节的疼痛及压痛 关节僵硬 关节肿大 骨摩擦音 感 关节无力 活动障碍 2 影像学检查 X 线检查 骨关节炎的 X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬 化和囊性变 关节边缘骨质增生和骨赘形成 关节内游离体 关节变形及 半脱位 3 实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围 伴有 滑膜炎者可见 C 反应蛋白 CRP 及血沉 ESR 轻度升高 类风湿因子及 抗核抗体阴性 4 具体诊断标准 近 1 个月内反复膝关节疼痛 X 线片 站立或负重位 示关节间隙变窄 软骨下骨硬化和 或 囊性 24 变 关节缘骨赘形成 关节液 至少 2 次 清亮 黏稠 WBC 2000 个 ml 中老年患者 40 岁 晨僵 3 min 活动时有骨擦音 感 综合临床 实验室及 X 线检查 符合 条或 条或 条 可诊断膝关节骨性关节炎 5 骨性关节炎的分级 根据 Kellgren 和 Lawrecne 的放射学诊断标准 骨性关节炎分为五级 0 级 正常 I 级 关节间隙可疑变窄 可能有骨赘 II 级 有明显的骨赘 关节间隙轻度变窄 III 级 中等量骨赘 关节间隙变窄较明确 软骨下骨骨质轻度硬化改变 范围较小 IV 级 大量骨赘形成 可波及软骨面 关节间隙明显变窄 硬化改变极为 明显 关节肥大及明显畸形 分期 根据临床与放射学结合 可分为以下三期 早期 症状与体征表现为膝关节疼痛 多见于内侧 上下楼或站起时犹重 无明显畸形 关节间隙及周围压痛 髌骨研磨试验 关节活动可 X 线 表现 0 I 级 中期 疼痛较重 可合并肿胀 内翻畸形 有屈膝畸形及活动受限 压痛 髌骨研磨试验 关节不稳 X 线表现 II III 级 晚期 疼痛严重 行走需支具或不能行走 内翻及屈膝畸形明显 压痛 髌骨研磨试验 关节活动度明显缩小 严重不稳 X 线表现 IV 级 辨证 1 风寒湿痹证 25 肢体关节酸楚疼痛 痛处固定 有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀 感 关节活动欠灵活 畏风寒 得热则舒 舌质淡 苔白腻 脉紧或濡 2 风湿热痹证 起病较急 病变关节红肿 灼热 疼痛 甚至痛不可触 得冷则舒为特征 可伴有全身发热 或皮肤红斑 硬结 舌质红 苔黄 脉滑数 3 瘀血闭阻证 肢体关节刺痛 痛处固定 局部有僵硬感 或麻木不仁 舌质紫暗 苔白 而干涩 4 肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛 腰膝酸软无力 酸困疼痛 遇劳更甚 舌质红 少苔 脉沉细无力 治疗 一 中医治疗 1 辨证论治 风寒湿痹证 治则 祛风散寒 除湿止痛 推荐方剂 防己黄芪汤加减 方药 防己 6g 黄芪 15g 防风 12g 羌活 12g 独活 12g 桂枝 9g 秦艽 9g 当归 12g 川芎 12g 木香 6g 甘草 6g 中成药 可酌情使用益肾蠲痹丸等 风湿热痹证 治则 清热疏风 除湿止痛 推荐方剂 大秦艽汤加减 方药 秦艽 15g 羌活 12g 当归 12g 甘草 6g 防风 9g 白芷 12g 熟地 10 茯苓 9g 石膏 30g 川芎 9g 白芍 12g 独活 9g 26 黄芩 12g 生地 12g 白术 12g 细辛 3g 瘀血闭阻证 治则 活血化淤 舒筋止痛 代表方剂 身痛逐瘀汤加减 方药 桃仁 10g 红花 6g 当归 10g 五灵脂 9g 地龙 9g 川芎 9g 没药 6g 香附 12g 羌活 12g 秦艽 20g 牛膝 9g 甘草 3g 肝肾亏虚 治则 滋补肝肾 强壮筋骨 推荐方剂 肾气丸加减 方药 熟地 30 g 山萸肉 15 山药 15 泽泻 10 仙灵脾 15g 骨碎补 15g 土茯苓 30g 川牛膝 15g 炒莱菔子 12g 秦艽 10g 白芍 10g 鸡血藤 15g 鹿含草 15 g 全蝎粉 1 g 冲 蜈蚣粉 1 g 冲 中成药 可酌情使用六味地黄丸 抗骨质增生胶囊 仙灵骨葆胶囊等 2 中药外用 根据病情在膝部疼痛部位贴敷冰片芒硝 1 3 3 中药足浴 按病人辨证分型加减不同方药 具体参考辨证论治 基本处方 川芎 15g 艾叶 10g 牛膝 30g 羌活 12g 独活 12g 桂枝 18g 桑枝 25g 伸筋草 30g 透骨草 30g 枳壳 9g 海桐皮 30g 方法 煎水滤渣取汁 将药液倒入腿浴治疗器 每天泡腿 1 次 每次 40 分钟 4 针刀治疗 操作方法 个性化分析患者病情 明确患膝高应力点 于消毒处置室对患者病膝关节 常规碘伏消毒 铺无菌单 针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的高应力 27 点进行选择性的松解与解锁 这些高应力点主要包括 a 韧带 髌前韧带 止点 内 外副韧带起止点 髌骨斜束韧带起点 b 滑囊 髌上 下囊 鹅足囊 腘窝囊等 c 关节内 翳状皱襞起点 脂肪垫 髌尖内血管袢 d 神经卡压点 隐神经髌下支 腓总神经腓骨小头部卡压点 使用器械 汉章牌 HZ 一次性针刀 北京卓越华友医疗有限公司 松解法时注意事项 一问 病史 二查 功能 三触 痛点及结节条 索 四读 X 线 CT 或 MRI 片 五定位 疼痛患者定位疼痛神经属性 5 功能锻炼 1 股四头肌等长收缩功能锻炼 直腿抬高 约 30 度 用力将腿伸直 尽可能坚持 双腿交替进行 每次 15 20 分钟 每天 3 5 次 2 提踵训练 扶墙站立 脚跟抬起 脚尖站立 坚持 20 30 秒 双 腿交替进行 每次 10 15 分钟 每天 3 5 次 3 抱膝锻炼 仰卧位 将一侧膝关节屈曲 尽量贴向胸部 用双手将 膝关节固定 15 30 秒 然后逐渐伸直 两腿交替进行 重复进行 30 50 次 每天 3 次 4 坐位伸膝 坐在椅子上 逐渐将一条腿的膝关节伸直 并保持直腿 姿势 双腿交替进行 重复练习 30 50 次 每天 3 次 5 跪压法 跪坐床上 自行向后跪压以增加屈膝角度 感觉小腿稍有 麻胀感为止 每次 1 3 分钟 每天 60 次 二 西医治疗 1 一般治疗 1 物理治疗 中频治疗仪 患者仰卧位 每次双电极片 放置于双侧 单侧膝部 膝关节 内外侧各放一片 采用标准处方 每次治疗 20 分钟 7 天为一疗程 2 减轻关节负荷 保护关节功能 2 药物治疗 1 控制症状的药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 及其它止痛剂 28 2 改善病情药物及软骨保护剂 如盐酸 硫酸氨基葡萄糖 葡糖胺聚糖 等 3 根据病情静点骨瓜提取物营养关节软骨 调节骨代谢 静点七叶皂苷 钠改善局部循环 消肿止痛 静点赖氨匹林消炎止痛 3 关节腔内药物注射 透明质酸钠关节腔注射 适用于中度骨关节慢性期的治疗 帮助恢复软 骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复 从而达到改善关节功能 和症状的目的 臭氧关节腔治疗 适用于中度骨关节慢性期的治疗臭氧通过改变关节腔 内的内环境 从而促进关节软骨的修复再生 延缓关节退行速度 治疗方法 患者平卧屈膝 取内或外膝眼作为穿刺点定位 常规消毒铺 巾 用普通 5ml 一次性注射器 7 号针头 穿刺至膝关节腔内 回抽无回血后 于每个病变关节腔内注入 30 g L 的臭氧气体 8 10ml 或注射入玻璃酸 钠 注射时要缓慢 分次注射 注射完毕 以无菌敷料覆盖创口后活动膝关 节 1 2 分钟 轻度屈伸膝关节数次 以保证药物在膝关节内弥散 成功注 射后可感觉关节内气体的声音 治疗周期 臭氧 2 周 每周 2 3 次 透明 质酸钠 5 周 每周 1 次 4 手术治疗 关节冲洗术 关节镜下清理术等 29 膝痹病 膝关节骨性关节炎 疗效评价标准膝痹病 膝关节骨性关节炎 疗效评价标准 疗效评价疗效评价 参照 中药新药临床研究指导原则 试行 2002 年 5 月制定 1 1 临床疗效判定标准 临床疗效判定标准 1 临床痊愈 疼痛等症状消失 关节活动正常 积分减少 95 X 线显 示正常 2 显效 疼痛等症状消失 关节活动不受限 积分减少 70 95 X 线显示明显好转 3 有效 疼痛等症状基本消失 关节活动轻度受限 积分减少 30 70 X 线显示有好转 4 无效 疼痛等症状与关节活动无明显改善 积分减少不足 30 X 线 显示无改变 注 计算公式 尼莫地平法 为 治疗前积分 治疗后积分 治疗前 积分 100 2 2 症状 体征分级量化标准症状 体征分级量化标准 膝关节骨性关节炎症状分级量化表 症状轻中重 夜间卧床休息 时疼痛或不适 偶有疼痛或不 适 时有疼痛频频疼痛 晨僵或起床后 痛加重 有不适感 稍 活动后消失 有疼痛 稍活动 后减轻 疼痛明显 活 动后不能减轻 行走时疼痛或 不适 长途行走 1km 后 出现 短途行走 1km 后出 现 一行走就疼痛 行走后疼痛加 重 从坐位站立时有轻度疼痛或疼痛或不适明显 疼痛明显 需 30 疼痛或不适不适但无需要帮助要帮助 最大行走距离 可以伴痛行 走 1km 但有 限 300m 1km 300m 日常活动偶有困难时有困难不能 登上标准登机 梯 能困难不能 走下标准登机 梯 能困难不能 蹲下或弯曲膝 关节 能困难不能 在不平的路面 上行走 能困难不能 注 症状积分标准按症状轻 中 重不同分别计 2 4 6 分 31 腰痛病 腰椎间盘突出症 腰痛病 腰椎间盘突出症 2014 年诊疗方案年诊疗方案 一 中西医病名 中医诊断 腰痛病 西医诊断 腰椎间盘突出症 二 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照 中医伤科学 岑泽波主编 上海科学技术出版社 1985 1 病史有不同程度的腰部扭伤及慢性损伤史 2 主要症状 腰痛和下肢放射痛 腰肌痉挛 脊柱活动受限 3 体征 L4 5 或 L5S1 棘突中线或棘突旁有压痛点 且放射至下肢 直腿 抬高试验或加强试验阳性 腰椎生理性前凸消失或功能性脊柱侧弯 病侧跟腱 反射或膝腱反射减弱或消失 皮肤感觉过敏或减退 4 影像学所见与临床表现基本符合 2 西医诊断标准 参照 外科学 第七版 吴在德等主编 人民卫生出版社 2008 年 及 疼痛学 韦绪性等主编 中国中医药出版社 1985 年 1 症状 有腰痛 坐骨神经痛 马尾神经受压等临床表现 2 体征 有腰椎侧凸 腰部活动受限 压痛和下肢放射痛及骶脊肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验阳性 神经系统表现有感觉异常 肌力下降 反射异 常等 3 影像学检查 X 线平片 CT 及 MRI 等检查与临床表现基本符合 2 鉴别诊断 参照 外科学 第七版 吴在德等主编 人民卫生出版社 2008 年 1 与腰痛为主要表现的疾病鉴别 1 腰肌劳损和脊上 脊间韧带损伤 32 2 第 3 腰椎横突综合征 3 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 4 腰椎结核或肿瘤 2 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别 1 神经根及马尾肿瘤 2 椎管狭窄症 3 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1 梨状肌综合征 2 盆腔疾病 3 证候诊断 1 风寒痹阻证 腰腿酸胀重着 时轻时重 拘急不舒 遇冷加重 得热痛缓 舌淡 苔白滑 脉弦紧 2 肝肾亏虚证 腰背酸痛 喜揉喜按 遇劳加重 卧则减轻 时发时止 经久不愈 偏于肝肾 阴虚者 伴心烦失眠 口燥咽干 面色潮红 五心烦热 舌红少苔 脉细数 偏于肾阳不足者 伴少腹拘急疼痛 下肢浮肿 畏寒肢冷 舌淡 苔润 脉沉 弱 3 淤血内停证 腰背疼痛如锥刺 痛处固定不移 难以转侧 舌淡紫或有瘀斑 脉沉涩 三 治疗方案 1 辩证选择口服中药汤剂 1 风寒痹阻证 治法 疏风散寒 通络止痛 方药 独活寄生汤 备急千金要方 加减 33 独活 9 克 防风 9 克 川芎 9 克 牛膝 9 克 寄生 15 克 秦艽 12 克 杜仲 9 克 当归 12 克 茯苓 12 克 党参 9 克 白芍 9 克 细辛 3 克 肉桂 3 克 甘草 3 克 腰腿冷痛 加桂枝 制草乌 兼血瘀 加赤芍 细花 乳香 没药 下肢麻木 加鸡血藤 桑枝 2 肝肾亏虚证 治法 滋补肝肾 强筋壮骨 方药 补肾壮筋汤 外科补要 加减 熟地 12 克 当归 12 克 牛膝 9 克 山芋肉 12 克 茯苓 12 可 续断 12 克 杜仲 12 克 白芍 9 克 青皮 6 克 五加皮 9 克 偏阴虚加六味地黄丸 偏阳虚加金匮肾气丸 一般均可加骨碎补 五加皮 3 瘀血内停证 治法 活血逐瘀 通络止痛 方药 桃红四物汤 医宗金鉴 加减 桃仁 9 克 红花 9 克 当归 12 克 川芎 9 克 赤芍 9 克 五灵脂 9 克 蒲黄 9 克 枳壳 6 克 腰痛剧烈 加制乳香 制没药 兼风寒者 加桂枝 独活 羌活 淤血化热者 加丹皮 知母 兼肾虚者 加川断 杜仲 2 中成药 1 金骨莲胶囊 每次 2 粒 1 日 3 次 口服 适用于寒湿痹痛者 2 小活络丸 片 每次 1 丸 或粒 1 日 2 次 口服 适用于寒湿痹痛者 3 补肾健骨胶囊 每次 4 粒 1 日 3 次 口服 适用于肝肾亏虚者 3 绝对卧床休息 34 当症状初次发作时 立即卧床休息 卧床 3 周后带腰围起床活动 3 个月内不 作弯腰持物动作 4 理疗 中频治疗仪 每日治疗一次 每次 30 分钟 10 天为一疗程 五 耳压疗法 将胶布剪成 0 5 0 5cm 的小方块 将王不留行籽贴附在胶布中央 操作 时 在耳廓上寻找阳性点 然后用75 酒精消毒 对准选好的耳穴贴压 用 手指轻压穴位 1 2 分钟 使其产生酸 麻 涨