《抗生素与感染》PPT课件.ppt

抗生素与感染 临床标本采集 准确采集 避免污染 最佳时机采集 标本应足量 合适的运送容器 抗生素与感染 定义与概述抗生素介绍抗生素的应用 抗生素 定义 抗感染药物 anti infectiveagents 是指治疗各种病原体 病毒 衣原体 支原体 细菌 立克次体 螺旋体 真菌 原虫 蠕虫病等 所致感染的各种药物抗微生物药物 antimicrobialagents 含义较抗感染药物略窄 不包括抗蠕虫药物 抗生素 定义 抗生素 antibiotics 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物 后将化学方法合成的仿制品 具抗肿瘤 抗寄生虫 免疫抑制等生物效应的微生物产物 以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素 抗菌药物 antibacterialagents 指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物 如磺胺类 喹喏酮类 硝基咪唑类 异烟肼等 抗生素的滥用 治疗感冒 上呼吸道感染或支气管炎时应用抗生素无任何益处 门诊抗生素处方的31 患有上述疾病的患者超过50 曾应用过抗生素 BrJGenPract1994 44 400 404JAMA1995 273 214 219JAMA1997 278 901 904 抗生素的滥用 除非有证据提示必要 感染性腹泻应用抗生素也是无益的 甚至是有害的 二重感染 GNB 真菌 MRSA MRSE感染 艰难梭菌致伪膜性肠炎 抗生素的作用机制 抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类 抑制DNA旋转酶 利福霉素类 抑制mRNA 氟胞嘧啶 抑制RNA 丝裂霉素 抑制DNA 灰黄霉素 抑制DNA 作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基甙类四环素类 作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类 干扰细菌细胞壁合成 内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸 损伤细菌细胞膜两性霉素B 制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类 其它磺胺类和对氨基水杨酸 抑制细菌叶酸代谢 异烟肼类 抑制结核环脂酸合成 抗生素 种类 内酰胺类氨基糖甙类氟喹诺酮类糖肽类大环内酯类四环素类其他 内酰胺类 临床应用最为普遍门诊抗感染药物总处方量的73 ICU抗生素总消耗量的50 北京协和医院ICU 1997 1998抗生素总费用的71 85 1995 1997 毒副作用较小 内酰胺类 lactams 青霉素类penicillins头孢菌素类cephalosporins头霉素类cephamycins单胺类monobactams碳青霉烯类carbapenems 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 lactam lactamaseinhibitor 青霉素类 结构 C5 S1 C N CH C6 C CH3 CH3 COOH NH O C R O 6APA 青霉素酶的作用点6APA为主核 6 氨基青霉烷酸 青霉素类 作用机制 完整的细胞壁能够保护细菌受到外界的机械损伤和渗透压改变的影响 内酰胺可以抑制青霉素结合蛋白 PBP 阻断肽桥形成导致细胞壁薄弱激活细胞壁降解酶 autolysin 内酰胺干预正常细胞壁的生物合成 导致细胞功能异常 改变细胞形态 甚至引起细胞溶解 青霉素类 分类 主要作用于革兰氏阳性球菌的青霉素 天然青霉素 制剂 青霉素G 青霉素V途径 静脉 肌注 口服适应证 革兰氏阳性球菌 社区获得性 副作用 血栓性静脉炎 过敏反应 0 01 皮疹等 青霉素类 分类 广谱青霉素类制剂 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素途径 静脉 肌注 口服适应证 革兰氏阳性球菌社区获得性革兰氏阴性杆菌副作用 皮疹 15 药物热说明 羟氨苄青霉素作用同氨苄西林 耐酸力强 口服吸收好 青霉素类 分类 抗绿脓杆菌的青霉素 脲基青霉素 制剂 氧哌嗪青霉素 哌拉西林 途径 静脉 肌注适应证 绿脓杆菌医院获得性革兰氏阴性杆菌 青霉素类 分类 耐酶青霉素制剂 新青I 甲氧西林 新青II 苯唑青霉素 途径 静脉 肌注适应证 产 内酰胺酶的金黄色葡萄球菌 对常用抗生素的评价 青霉素类围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性感染 头孢菌素 结构 S N R2 NH O C R1 O COOH 1 2 3 4 5 6 7ACA 即7 氨基头霉烷酸 为主核 7ACA 头孢菌素 分类 第一代头孢菌素化学名英文名商品名头孢氨苄cephalexin头孢氨苄头孢羟氨苄cefadroxil头孢羟氨苄头孢唑啉cefazolin先锋5号头孢拉啶cephradine泛捷复 头孢菌素 分类 第一代头孢菌素对革兰氏阳性球菌 包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金黄色葡萄球菌 抗菌作用优于2GC 3GC对金黄色葡萄球菌产生的 内酰胺酶稳定性优于2GC 3GC肠球菌耐药 头孢菌素 分类 第一代头孢菌素对需氧的革兰氏阴性杆菌产生的 内酰胺酶不稳定 抗GNB作用较弱 大肠杆菌肺炎克氏菌奇异变形杆菌对绿脓杆菌及厌氧菌无效 头孢菌素 分类 第一代头孢菌素的副作用肾毒性与PCN呈交叉过敏反应皮试液500ug ml皮疹头孢唑啉5 头孢菌素 分类 第二代头孢菌素化学名英文名商品名头孢呋肟cefuroxime西力欣新菌灵头孢克罗cefaclor希刻劳 头孢菌素 分类 第二代头孢菌素提高了对革兰氏阴性杆菌 内酰胺酶的稳定性抗GNB活性加强大肠杆菌 肺炎克氏菌 奇异变形杆菌对革兰氏阳性球菌 包括MSSA 仍保留较好抗菌活性 作用优于3GC流感嗜血杆菌 某些肠杆菌 沙雷氏菌属 厌氧菌和萘瑟氏菌属亦敏感对绿脓杆菌无效对厌氧菌有一定作用肾毒性比1GC低 对常用抗生素的评价 第一 二代头孢菌素围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎考虑PRSP时 头孢菌素 分类 第三代头孢菌素化学名英文名商品名头孢噻肟cefotaxime凯福隆头孢曲松ceftriaxone罗氏芬头孢他啶ceftazidime复达欣头孢哌酮cefoperazone先锋必头孢布烯ceftibuten先力滕 头孢菌素 分类 第三代头孢菌素对GNB产生的 广谱内酰胺酶高度稳定抗GNB作用明显优于1GC 2GC对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用对革兰氏阳性球菌作用不如1GC 2GC 头孢菌素 分类 第三代头孢菌素无抗绿脓杆菌活性对革兰氏阳性球菌活性较1GC差多数对大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属对厌氧菌具有中等活性抗绿脓杆菌活性对需氧革兰氏阳性球菌效果最差对需氧革兰氏阴性杆菌活性同3GC 对常用抗生素的评价 第三代头孢菌素 除抗绿脓杆菌外 无证据支持围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎重度肺炎且考虑PRSP时医院获得性感染不考虑绿脓杆菌感染时医院获得性革兰氏阳性球菌感染 头孢菌素 分类 第四代头孢菌素化学名英文名商品名头孢吡肟cefepime马斯平头孢匹罗cefopirome 头孢菌素 分类 第四代头孢菌素对革兰氏阳性球菌活性超过3GC对I类酶较3GC稳定对产I类酶的GNB有较强抗菌作用肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌 沙雷氏菌属 摩根摩根氏菌抗绿脓杆菌作用与头孢他啶相似或稍弱 头霉素 化学名英文名商品名头孢美唑cefmetazole先锋美他醇头孢西丁cefoxitin美福仙 头孢菌素 分类 头霉素类对革兰氏阳性球菌 需氧和厌氧 活性不如第一代头孢菌素对ESBL稳定大肠杆菌克雷白菌属对拟杆菌属活性最强 头孢菌素的抗菌谱 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 对常用抗生素的评价 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂对ESBL有效大肠杆菌 克雷白菌属对AmpC酶无效肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷氏菌属 摩根摩根氏菌舒巴坦可以抑制鲍曼不动杆菌 Acinetobacterbaumannii 对厌氧菌有效 其他 内酰胺类抗生素 碳青霉烯类化学名英文名商品名亚胺培南imipenem泰能美罗培南meropenem美平单胺类 单环类 化学名英文名商品名氨曲南aztreonam君刻单 碳青霉烯类 超广谱抗生素革兰氏阳性球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌对多数 内酰胺酶高度稳定ESBLAmpC酶与其他 内酰胺类抗生素无交叉耐药 碳青霉烯类抗生素 易为DHP 1水解对含锌金属酶 B型酶 的不稳定性Stenotrophomonasmaltophilia中枢神经系统反应儿童应用 对常用抗生素的评价 对于革兰氏阴性杆菌覆盖率最高尤其适用于阴性杆菌与厌氧菌混合感染 如腹腔感染 医院获得性革兰氏阳性球菌感染不宜应用MRSAMRSE肠球菌 碳青霉烯类医院获得性感染的经验性治疗 氨基糖甙类抗生素 多环节影响蛋白质合成 杀菌剂抗生素后效应Post antibioticeffectQD取代TID联合应用 协同作用 减少耐药发生毒性作用 过敏 耳毒性 肾毒性TDM 氨基糖甙类抗生素 制剂链霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素奈替米星 适应证协同作用减少细菌耐药的发生毒副作用耳毒性肾毒性 对常用抗生素的评价 氨基糖甙类抗生素除庆大霉素外 革兰氏阳性及阴性菌敏感性较高组织分布浓度较低治疗肺炎时抗生素加量QD取代TID疗效类似 副作用不增加多与其他药物联合应用 氟喹诺酮类抗生素的构效关系 O COOH N C2H5 F N HN 基本结构4 quinolone 提高抗菌作用 增加抗GNB作用 增加抗G 球菌谱 抗绿脓杆菌有效部位 氟喹诺酮类抗生素 抑制DNA解旋酶阻断DNA合成耐药机制外膜屏障主动流出抗菌谱革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌 包括绿脓杆菌 唯一具有抗绿脓杆菌作用的口服抗生素毒副作用影响软骨发育光过敏影响茶碱代谢 对常用抗生素的评价 氟喹诺酮类抗生素医院获得性革兰氏阴性杆菌感染大肠杆菌耐药率较高革兰氏阳性球菌感染社区获得性医院获得性唯一有效的口服抗绿脓杆菌药物 糖肽类 万古霉素 抗菌谱革兰氏阳性需氧及厌氧菌毒副作用红人综合征耳毒性肾毒性 大环内酯类抗生素 与细菌细胞核糖体50S亚基结合 使核糖体在mRNA上位移受阻 影响蛋白质合成属抑菌剂 但高浓度时有杀菌作用细胞内穿透作用强渗透革兰氏阳性菌的浓度比革兰氏阴性菌高100倍 故对前者作用强制剂红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 大环内酯类抗生素 适应证革兰氏阳性球菌不典型致病菌军团菌肺炎支原体肺炎衣原体 对常用抗生素的评价 大环内酯类抗生素社区获得性肺炎不典型致病菌革兰氏阳性球菌 化脓性链球菌 肺炎球菌 感染白喉 炭疽 军团菌病 空肠弯曲菌肠炎 抗生素的应用 预防性应用 prophylacticuse 围手术期应用某些内科疾病时预防感染治疗性应用 therapeuticuse 经验性治疗 empirictherapy 病因性治疗 definitivetherapy 抗生素的经验性应用 治疗有发生感染性休克危险的危重病患者时感染诊断明确或高度可疑致病菌未知或无法确定抗生素的选择感染的流行病学常见致病菌的药敏谱 抗生素的经验性应用 积极寻找感染灶采集标本留取培养尽早开始抗生素的经验性治疗尽早转为抗生素的病因性治疗 经验性抗生素应用 与正确的经验性抗生素治疗相比 错误的抗生素治疗可以导致病死率增加 p 0 0385 并发症增多 p 0 001 休克发生增加 p 0 005 消化道出血增加 p 0 003 From Alvarez LermaF Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit ICU AcquiredPneumoniaStudyGroup IntensiveCareMed1996May 22 5 387 94 抗生素的应用 浓度非依赖性抗生素时间依赖性Time MIC 内酰胺类万古霉素 TimeaboveMIC 抗生素的应用 浓度依赖性抗生素Cpeak MIC 8 10 AUIC氨基糖甙类氟喹诺酮类 Cpeak MIC 抗生素的应用 抗生素的脑脊液浓度 抗生素的应用 抗生素的脑脊液浓度 抗生素的应用 抗生素的胆道浓度 常见致病菌的治疗 PCNMIC 0 10 1 1 0 2 抗生素选择PCNG头孢噻肟 头孢曲松大剂量PCNG 10mU d 羟 氨苄青霉素 除脑膜炎外 万古霉素 利福平头孢噻肟 头孢曲松 泰能 美平 大剂量氨苄青霉素 除脑膜炎外 肺炎链球菌 常见致病菌的治疗 药敏结果PCN敏感 高浓度AG耐药耐PCN的产酶株 高浓度AG敏感PCN耐药的非产酶株 高浓度AG敏感 抗生素选