肝性脑病

肝 性 脑 病 Hepatic encephalopathy, HE,严重肝病,代谢紊乱,主要临床表现,意识障碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,概 念,1、肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化,3、肝癌,2、重症病毒性肝炎,、中毒性肝炎、药物性肝炎,急性或爆发性肝功能衰竭阶段,5、严重胆道感染,病 因,4、妊娠期急性脂肪肝,诱因,上消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静、麻醉药物 便秘 尿毒症 外科手术、感染,发病机理,两个主要病理基础,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,【肝性脑病的发病机制】,氨中毒学说 假性神经递质学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 血浆氨基酸失衡学说 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,临 床 表 现,1期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常,2期（昏迷前期）定向力和理解力减退 睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变,3期（昏睡期）昏睡和精神错乱,4期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒,0期（潜伏期）无行为、性格的异常，只有心里测试或智力测试有轻微改变,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,肝性脑病分期,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,以上各期的分界常不清楚，前后期临床表现可有重叠。,实验室和其他检查,肝功能 血氨增高 血浆氨基酸,脑电图:可见慢节律的波型甚至三相波诱发电位,简易智力测验,诊 断 要 点,1、严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环2、精神错乱、昏睡或昏迷3、肝性脑病的诱因4、明显肝功能损害或血氨增高5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变,治疗,（一）去除诱因（二）营养支持治疗（三）减少肠内氮源性毒物的生产和吸收（四）促进体内氨的代谢（五）调节神经递质（六）基础疾病的治疗,（一）去除诱因,1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 避免利尿过渡及大量放腹水，根据前1天的尿量决定每日补液量（尿量+1000ml），总量控制在2500ml内2.止血和清除肠道积血3.预防和控制感染4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物 鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药物5其他 保持大便通畅 乳果糖 警惕低血糖,（二）营养支持治疗,慢性肝性脑病无禁食必要急性HE及3、4期HE开始数日需禁食蛋白质，神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/（kg.d)补充白蛋白及血浆,（三）减少肠内氮源性毒物的生产和吸收,灌肠,灌肠液：生理盐水或弱酸性溶液或者白醋 使肠内pH值5.06.0利于NH3排出,禁用肥皂水灌肠,急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖500ml灌肠,导泻,硫酸镁：口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻乳果糖：10-15ml/次，每天2-3次，小剂量开始 调整到每日23次软便、PH56为宜乳梨醇：疗效与乳果糖相同，3045g/d，分三次服 口服抗生素： 利福昔明 甲硝唑、新霉素等，利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长，口服不吸收，剂量为1.2g/d,分次口服。益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸菌,（四）促进体内氨的代谢,门冬氨酸鸟氨酸（OA）：OA 可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨水平，减轻脑水肿。门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。10g 静滴 QD 或BID,（四）促进体内氨的代谢,精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，减少氨对中枢神经系统的毒性作用。但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者效果较差。25% 的盐酸精氨酸 4080ml 加人葡萄糖中静脉输注，每日 1 次。,（五）调节神经递质,氟马西尼：GABA/BZ复合受体拮抗剂 ，对部分3-4期患者具有促醒作用，起效快、作用时间短，通长在4H， 0.5-1mg iv理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。但将这些药物应用于 HE 的临床试验并未见到显著的临床益处，不推荐常规使用。支链氨基酸制剂：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成,（六）基础疾病的治疗,1、改善肝功能2、阻断肝外门-体