临床神经科的循证医学

临床神经科的循证医学,循证医学最响亮的口号：不信专家信证据,循证医学是临床医学发展的必然结果，是目前临床决策的最高境界循证医学并不排除科学的经验积累,证据级别,1级 所有RCT的系统评价或汇总分析2级 单个的样本量足够的RCT3级 未使用随机分组的对照研究4级 无对照的系列病例观察5级 专家意见,治疗推荐强度,A级 由1级证据支持B级 由2级证据支持C级 由3、4或5级证据支持,脑血管病的证据,汇总分析200多篇:一级预防的8项证据二级预防的8项证据脑梗死治疗的44项证据脑出血治疗的29项证据,缺血性脑血管病预防的 循证医学证据,急性脑梗死的循证医学证据,组织化卒中医疗,1级证据卒中单元 急性缺血性卒中患者住院后应收入高度组织化的卒中单元，包括多学科医疗小组、护士和康复治疗师等,3级证据,3级证据临床卒中指南 急性缺血性卒中患者应在临床卒中指南指导下治疗,缺血性卒中的溶栓治疗,2级证据溶栓治疗 均应评价是否适合rt-PA治疗（按NINDS方案）,3级证据溶栓治疗： 所有使用rt-PA治疗的患者，均应遵循标准方案（NINDS/ANA/AAN）治疗时间： rt-PA应在发病3小时内给药，入院1小时内给药（3级证据）,发病3小时内的缺血性脑血管病患者： 到达急诊室10min内应看到医生 到院后15min内应看到脑血管病专家 到院后25min内应完成CT检查 到院后45min内应得到CT报告接受rt-PA治疗的患者在入院3小时内应住在监护病房,患者的转送：如果患者到达不能进行rt-PA治疗的医院，应由患者家属和相关人员商议转送到可进行rt-PA治疗的医院,急性缺血性卒中的急诊评价,3级证据,神经系统检查,所有出现急性卒中症状的患者应进行神经科评价，包括一份完整的病史和体检的病例记录,影象学检查,CTMRI(评价是否可进行rt-PA治疗）包括入院24小时内，入院72小时内，入院7天内,急诊辅助检查,ECG胸部X线血糖电解质全血细胞计数PT/APTT,急诊支持医疗和急性并发症的治疗,低氧血症,3级证据血氧饱和度动脉血气分析,高血压治疗,2级证据 发病24小时内不给抗高血压药 除外：溶栓治疗； SBP220mmHg,DBP120mmHg, MBP130mmHg；肾功衰竭，心肌 梗死；充血性心力衰竭；高血压 脑病,3级证据 不应使用舌下含服心痛定,发热,3级证据 体温高于38.5。C行降温处理,卒中原因,3级证据 假定的病因：心源性，颈动脉病等 病因不清讨论鉴别诊断,内科并发症的预防,3级证据,早期移动和离床 在症状出现24小时内或48小时内 除非：昏迷，神经症状进展，严重直立性低血压，急性心肌梗死，急性深静脉血栓形成,吞咽困难 进食前必须接受吞咽困难筛查：简单吞水试验 不能接受吞咽检查者应避免经口进食 语言训练师作更详细的吞咽功能检查,尿路健康 避免导尿 除非：前列腺疾病，尿路局部疾病，外伤等,溶栓治疗的患者在入院2448小时应接受下列治疗： 低剂量肝素 低分子量肝素 肝素样物质除非：使用或同时使用静脉肝素和治疗量肝素,急性缺血性卒中的诊断性检查,3级证据无创性颈动脉影像学检查除外住院前进行过类似检查,急性期的二级预防,1级证据,出院时的抗栓治疗： 阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷 潘生丁 华法林非瓣膜性房颤华法林治疗,2级证据,早期阿司匹林治疗不使用抗凝患者； 24小时内戒烟入院时评价吸烟状态，启动戒烟程序,患者和看护者的教育和支持,2级证据入院后到出院前进行健康教育： 病因 治疗 危险因素控制等提供社会支持和服务的资源信息,脑血管循证医学面临的问题,北京，中国医生高度一致接受的观点： 卒中单元 卒中指南 急诊心电图 电解质 血常规 凝血图 出院时抗栓 房颤时使用华法林,基本一致接受 颈部血管检查 早期使用阿司匹林 rt-PA溶栓不一致接受 急诊胸部X