真菌病例分享

真菌病例分享,一般情况：患者男性，87岁，离休干部；因“意识不清20天”于2016-05-15入院； 既往史：有“冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死”病史。,病 史,现病史： 20天前突然出现意识不清，行头CT提示“脑梗死”，在我院以“脑梗死”住院治疗，给予抗血小板聚集、改善脑循环药物，病情无明显好转，转郑大一附院，住院期间合并肺部感染，呼吸衰竭，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染（舒普深针）治疗，因年龄大，故转回我院继续治疗。,病 史,查体：体温37.0，心率104次/分，呼吸23次/分（呼吸机辅助，模式SIMV+PSV，潮气量480ml，呼吸频率12次/分，吸呼比1:1.9，PEEP5cmH2O，吸入氧浓度60%），血压170/88mmHg。嗜睡状态，右侧肢体肌张力减低，右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，右侧病理征阳性。中心静脉置管，留置胃管，膀胱造瘘术后，尿管通畅。全身皮肤见多处压疮。,查体,辅助检查： 头CT（2016-05-07 郑大一附院）：1.左侧额部硬膜下出血（量约5ml）；2.老年性脑萎缩。 头MRI（2016-04-27 本院）：桥脑及双侧小脑半球多发陈旧性脑梗死；脑白质脱髓鞘；重度脑萎缩。 入院查血常规：中性粒细胞85%，白细胞正常。PCT0.387ng/ml，C反应蛋白90.02mg/L。尿常规：细菌37/ul。肝功能：白蛋白32.8g/L。丙肝抗体阳性。血气分析：呼碱+代酸。,辅助检查,入院后（05-15）给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，q8h静滴4天，患者呼吸道分泌物多，行肺泡灌洗2次，均送痰培养+涂片。之后改为美罗培南针3.0g，q8h静滴。 入院后第3天（05-18）回示：G试验（-），第4天（05-19）回示：曲霉菌抗原阳性。 05-20复查血常规：白细胞22.66109/L，中性粒细胞比率77.80%。给予氟康唑针应用。 05-21痰培养结果：拉氏普罗威登菌阳性，对美罗培南敏感。05-21膀胱造瘘不通畅，再次处理。 05-23转为浅昏迷。白蛋白24.1g/L。PCT1.03ng/mL，C反应蛋白91.63mg/L。低钠血症。床旁彩超提示：双侧胸腔积液。胸CT提示：1.双肺感染；2.双侧胸腔积液及心包积液；3.主动脉及冠状动脉走形区钙化，心影增大。 05-24上午行胸腔穿刺，12:20意识转为深昏迷，放弃出院。,治疗过程,出院诊断,1.脑梗死2.肺部感染（原发性侵袭性肺曲霉菌病）3.呼吸衰竭4.高血压3级 极高危5.2型糖尿病6.冠心病 心房颤动 心功能III级7.膀胱造瘘术后8.低蛋白血症9.电解质紊乱10.混合性酸碱平衡失调11.皮肤压疮（I-III度）12.脑梗死后遗症,胸CT（2016-05-23 本院）：,辅助检查,病例特点：1.老年男性，既往有“冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死”病史；2.脑梗死并发严重肺部感染；3.治疗过程中行深静脉置管、留置胃管、膀胱造瘘术、皮肤压疮、低蛋白血症、混合性酸碱平衡失调、电解质紊乱、长期应用抗生素等；4.胸CT提示：肺部感染，心包积液、胸腔积液；5.血象、血沉、PCT逐渐升高；6.痰培养、涂片阳性。,病例解析,诊断IPFI的三个级别,注：原发性者可无宿主因素。 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）。,经验与教训,患者临床危险因素广谱抗生素应用4d 5中心静脉置管 5驻留ICU 4d 5应用抗生素4d 5糖尿病 3留置尿管 3机械通气48h 3 计：29分实验室危险因素白细胞1010 9/L 3痰标本提示真菌定植 1 计： 4分 危险因素总分值：33分注：美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分,经验与教训,肺曲霉菌感染患者，首选伏立康唑。而非氟康唑。,肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。,本病大多数为继发性感染，原发者罕见。,本病在临床上分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）和侵入性肺曲菌病（IPA）等三种类型。,目前我院DNT60min实施目标：对于符合条件的急性脑卒中病人，2016年3月起溶栓率50%DNT控制在60分钟之内,工作中存在的问题1.卒中中心医疗质量测评指标监测及绿色通道质量控制管理有待于加强2.静脉溶栓后桥接动脉溶栓及取栓等血管内治疗水平急需开展与提高3.与上级或各兄弟医院相比，我院静脉溶栓存在明显差距，如起步晚、底子薄、经验不足、例数少等问题4.与国外的差距更大，如芬兰的赫尔辛基模式DNT的中位数仅20分钟，澳大利亚墨尔本模式为25分钟，美国VSA模式为39分钟,工作中存在的问题,由于我市目前极低的时间窗内就诊率，仅依赖DNT缩减，并不能从根本上改变AIS的低溶栓率现状，只有将院内绿色通道扩大到院前，大幅度缩短院前延误，才能提高静脉溶栓率，从根本上降低致残率及致死率。这就需要加强脑卒中的宣教工作，提高患者尽早就诊的自救意识，建立以我院为中心，各兄弟医院及乡镇卫生院为基地，村卫生所为切入点，形成脑卒中防治网络，力争使患者在发病后3小时内能够尽早获得rt-PA静脉溶栓治疗，使更多