急性胰腺炎液体复苏.ppt

急性胰腺炎液体复苏 此处插入CT图片 3 23 2020 急性胰腺炎 胰腺肿胀 实质密度不均匀 增强边缘强化欠均匀 腹腔及腹膜后广泛渗出 淋巴结增多 双侧肾周筋膜及桥隔增厚 部分胃肠壁肿胀 肝脏密度减低 灌注不均匀 炎症继发改变 3 23 2020 腹部CT提示 1 胰腺肿胀 实质密度稍减低 胰周明显渗出 周围脂肪间隙模糊 腹盆腔少量积液 双侧肾前筋膜 侧锥筋膜增厚 临近胃十二指肠管壁稍肿 提示急性胰腺炎 2 胆囊内胆汁粘稠 重症急性胰腺炎 SAP 病情进展快 并发症多 病死率高 早期恰当处理可有效改善其病程进展 减少器官功能障碍综合征 MODS 的发生 发病72小时内液体复苏直接影响患者的转归 BaillargeonJD OravJ RamagopalV etal Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis AmJGastroenterol1998 93 2130 2134 RansonJH RifkindKM RoseD etal osePrognicrolsignsandtherolepoerativemanagementinacutepancreatitis J SurgGynecolObster 1974 136 68 81 早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键 3 23 2020 血流动力学变化是重要的生理病理改变 故早期的液体复苏对于患者的救治至关重要 毛细血管通透性增加 3 23 2020 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 改善微循环及脏器灌注 维持血液携带氧的功能 减轻全身炎症反应综合征 SIRS 减轻多脏器功能不全综合征 MODS 3 23 2020 心率 120次 min尿量 0 5ml Kg h 血浆乳酸 4mmol LHCT 44 MAP 60mmHg 备注 有3项达标可诊断为重症血容量不足 症状与体征 四肢冰冷 血管收缩 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率 低灌注时加快 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 血容量不足的判断 3 23 2020 复苏黄金时机 12 24h之内 复苏停止时机 心率 120次 min MAP65 85mmHgHCT 35 尿量 1mL Kg h 备注 2项或以上达标作为血容量扩充达标标准 每4h评估1次 3 23 2020 复苏液体的选择 3 23 2020 复苏液体的选择 晶体液 胶体液 林格氏液 生理盐水 白蛋白 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 天然胶体 人工胶体 5 GS 血及血制品 全血 红细胞 血浆 复苏液体的选择 细胞外间隙扩容剂更好地保护肾功能 维持尿量费用较低血浆扩容作用有限 一过性 组织水肿 肺水肿风险增加 75 80 输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 血管内间隙扩容剂 快速复苏维持胶体渗透压组织水肿 肺水肿少 影响凝血功能 抑凝 对血小板聚集有抑制 不良反应相对多 价格较高 晶体液 胶体液 3 23 2020 欧洲 晶体液 北美 胶体液 两种液体的漏出性质不同 欲达到相同的复苏程度 晶体液 胶体液 2 4 晶体液达到复苏终点的时间较长 血流动力学稳定者 常以晶体液为一线 3 23 2020 生理盐水 NS or乳酸钠林格氏液 LR ClinicalGastroenterologyandHepatology上的一篇关于减少急性胰腺炎患者全身炎症 究竟使用LR还是NS 2 文章设计了一个随机对照试验 把从2009 5至2010 2新英格兰医院的40名患者 患者接受目标导向液体复苏 乳酸林格氏溶液 生理盐水 标准液复苏 评价方法 测量患者的SIRS指标数据和24小时的CRP水平 BECHIENU WU JAMESQ et HWANGLactatedRinger sSolutionReducesSystemicInflammationComparedWithSalineinPatientsWithAcutePancreatitis CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2011 9 710 717 3 23 2020 SIRS相关指标 2ofthefollowingcriteriawithin4hours Pulse 90beats min Respirations 20 minorPaCO2 32mmHg Temperature 36 or 38 Whitebloodcellcount 4000cells mm3or 12000cells mm3or 10 bands CRPlevelat24hours 3 23 2020 3 23 2020 急性胰腺炎患者 使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身炎症 3 23 2020 关于液体复苏的量 3 23 2020 3 23 2020 复苏液体的量 MaoEQ FeiJ PengYBetal Rapidhemodilutionisassociatedwithincreasedsepsisandmortalityamongpatientswithsevereacutepancreatitis ChinMedJ Engl 2010 123 1639 44 Patientsassignedtotheaggressivetreatmentarmreceivedgreaterfluidscomparedwiththemoreconservativetreatmentgroup mean4 8vs 3 8L respectively P 0 005 分组 4 8Lvs3 8L However patientsintheaggressivetreatmentgroupexperiencedgreaterfrequencyofsepsis 脓毒症 andhighermortality 死亡率 duringhospitalization Althoughthisstudy sfindingssuffersfromalackofgeneralizabilityrelatedtovariationsinstandardpracticefromtheUnitedStatesandEuropeancountries thedatareflectgrowingconcernsraisedoverthepotentialhazardsofexcessivefluidresuscitation 目前缺乏欧美国家的普遍标准 过度补液的潜在风险高 Patientswhoreceived 4Loffluidduringthefirst24hofhospitalizationwerenotedtohaveincreasedfrequencyofrespiratorycomplicationsinaretrospectivecohortstudyfromSweden 瑞典1项回顾性队列研究 前24h液体 4L 呼吸系统并发症增多 EckerwallG OlinH AnderssonBetal Fluidresuscitationandnutritionalsupportduringsevereacutepancreatitisinthepast whathavewelearnedandhowcanwedobetter ClinNutr2006 25 497 504 3 23 2020 Enriquede Madaria MD GemaSoler Sala InfluenceofFluidTherapyonthePrognosisofAcutePancreatitis AProspectiveCohortStudy TheAmericanJournalofGASTROENTEROLOGY 1843 1850 Enriquede Madaria等做的一项前瞻性队列研究 共247名胰腺炎患者 根据起病24小时的总共输液量 分别纳入三个组 A组 3 1L B组 3 1 4 1L C组 4 1L 3 23 2020 坏死 3 23 2020 所以在早期24小时内补充液体时 需要限制液体的量 以防过度补液导致肺水肿 胰腺坏死 液体积聚 器官衰竭等 以免得不偿失 3 23 2020 急性胰腺炎合并症 3 23 2020 急性胰腺炎合并肾功能损害 3 23 2020 AP合并AKI 急性肾损伤 AKI 是一组临床综合征 突发 1 7d内 和持续 24h 的肾功能突然下降 定义为血清肌酐 SCr 至少上升0 5mg dl 表现为氮质血症 水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状 可伴有少尿 400ml 24h或17ml h 或无尿 100ml 24h 3 23 2020 胰腺出血坏死 大量渗出 体液丢失于第三间隙 血容量锐减 BP 肾滤过压 肾脏缺血 肾脏衰竭 少尿 无尿 肌酐持续上升 胰酶 蛋白分解物 肾毒性物质 肾脏机能障碍 严重感染 血液高凝状态 肾小管急性受损 急性胰腺炎合并肾功能损害的发生机制 3 23 2020 重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素 如电解质紊乱 急性循环衰竭 休克等 重症急性胰腺炎时 由于渗出量很大 对于血浆及人血白蛋白等胶体需要量大 补充血容量的指标应使尿量达到50mL h SAP合并急性肾功能衰竭血液净化治疗 我科常用血液透析 血液净化法指征 1 急性肺水肿 2 高钾血症 血钾大于6 5mmol L 3 无尿或少尿4天以上 4 二氧化碳结合力小于15mmol L 血BUN28 56mmol L 或每日上升10 7mmol L 无尿或少尿2天 而伴有一下情况之一 持续呕吐 体液过多 出现奔马律或中心静脉压持续高于正常 5 血肌酐大于707 2umol L 6 烦躁或嗜睡 7 心电图提示高钾血症图形 连续性肾脏替代治疗 利用动静脉压正常压力梯度差 连续性地使血液通过小型滤过器 以达到血液滤过的作用 其特点为 低滤过率 不需用血液滤过机和补充大量置换液 CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy 定义 任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术 3 23 2020 1 清除细胞因子及炎性介质 可持续滤过和吸附各种中大分子的炎症介质 如肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素 1 IL 1 心肌抑制因子 MDF 前列腺素 血栓素等 故可有效降低和消除这些损害细胞因子造成的肾实质损害 2 间接纠正血液动力学和内环境异常 清除过多容量负荷 纠正代谢酸中毒及电解质紊乱 3 改善组织氧代谢 减少间质水肿 改善微循环 4 方便补液 便于营养支持 CRRT的作用 多尿期 在多尿期时 开始的1 2天仍按少尿期的处理 尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测 尤其是钾的平衡 尿量过多可适当补给葡萄糖 林格液 用量为尿量的1 3 2 3 并给予足够的热量及维生素 适当增加蛋白质 少尿期 卧床休息 CRRT治疗 维持水平衡 处理高钾血症及代谢性酸中毒 预防感染 营养支持 3 23 2020 急性胰腺炎合并脓毒血症 发病机制 3 23 2020 早期 一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注目标 是指在诊断严重脓毒症 脓毒症休克 后最初6小时内达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 导向 在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗 液体复苏采取的措施 PS 严重脓毒症和 或 脓毒症休克患者经补液20 40ml kg后仍呈低血压状态 或不论血压水平如何而血乳酸升高 4mmol L 即开始进行EGDT EGDT earlygoal directedtherapy 早期目标导向治疗 3 23 2020 EGDT earlygoal directedtherapy EmanuelAlvers M D et Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticsho