正方观点—CKD伴高血压患者,强化降压或是趋势审批编号

CKD伴高血压患者强化降压或是趋势,讲者：医院：,2015 AHA SPRINT研究的公布掀起全球热议血压是否可以降得更低？,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,?,CKD高血压患者目标推荐是否会回降？,最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD 19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势,SPRINT研究背景和目的,众多观察性研究发现，BP与CVD风险之间存在密切相关性，但没有证据证明何种BP目标值与CVD相关高血压极为常见SBP是死亡率和伤残调整生命年（DALY）的风险因素全球10亿以上成人患高血压临床试验证明降压治疗可降低CVD风险，但是，尚未确定降低SBP的最佳目标值,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,主要纳入标准,50岁SBP：130-180 mm Hg（接受治疗或未接受治疗）其他心血管疾病（CVD）风险（至少一项）临床或亚临床CVD（不包括卒中）慢性肾病（CKD，28），其eGFR在20-60 ml/min/1.73 m2之间根据Framingham风险评分，10年CVD风险15%年龄75岁,卒中糖尿病多囊肾病充血性心力衰竭（有症状或EF 1g/dCKD，且eGFR 20 mL/min/1.73 m2 有依从性问题,主要排除标准,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,入组患者血压及肾功能基线情况,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,研究整体结局：强化降压组显著获益更多,强化降压组患者获益显著，本研究于2015年9月份提前终止,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,标准治疗组：134.6 mm Hg VS 强化治疗组：121.5 mm Hg,肾病亚组预后：强化降压未增加CKD患者的肾脏不良事件,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,ACCORD不同亚组主要终点结果,是否合并CVD,强化治疗事件数/N（）,最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD 19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势,The Modification of Diet in Renal Disease肾脏病膳食改良试验（MDRD）,19891993年，纳入840例慢性肾脏疾病的患者，分为两个亚研究组研究组1:585例GFR在25-55 ml/min/1.73m2的患者，随机分为正常蛋白质饮食（每天1.3g/kg）和低蛋白质饮食（每天0.58g/kg）组，每个饮食组再分为正常血压（平均动脉压107mmHg）或低血压（平均动脉压92mmH)组。研究组2:255例GFR在13-24 ml/min/1.73m2的患者，随机分为低蛋白饮食（每天0.58g/kg）和非常低蛋白饮食（每天0.28g/kg）组，每个饮食组再分为正常血压（平均动脉压107mmHg）或低血压（平均动脉压92mmH)组。,N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84.,1994年MDRD研究证实了强化血压控制能够延缓肾功能恶化,N Engl J Med. 1994 Mar 31;330(13):877-84.,平均随访2.2年，结果显示：两个研究中高蛋白尿低血压组患者的GFR下降率显著更缓,蛋白尿基线（g/天）,GFR平均下降率（ml/min/yr）,GFR在25-55 ml/min/1.73m2的患者,GFR在13-24 ml/min/1.73m2的患者,2015MDRD长期随访结果：无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著,Kidney Int.2015May;87(5):1055-60.,2010年，平均随访19.3年后，整体约627例患者进展为ESRD。本研究探讨，强化降压是否能够使进展为ESRD后患者获益结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18； 进展为ESRD后， 强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降低死亡为校正风险28；,28,18,累积死亡风险,累积死亡风险,ESRD后时间（年）,随访时间（年）,处于风险人数 常规降压强化降压,处于风险人数 常规降压强化降压,常规降压,常规降压,常规降压,常规降压,进展为ESRD后，两降压组死亡风险,不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险,最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD 19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势,Lancet最新荟萃分析结果显示：强化降压*显著降低心脑血管风险,Lancet.2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3.,系统性检索了1950年1月至2015年11月期间MEDLINE, Embase, 和 Cochrane Library 中发表研究共入选19项试验，纳入近45000例受试者，其中6项入选慢性肾病患者。17项试验的受试者先前已存在高血压、血管病、肾病、糖尿病或其他危险因素。平均降压水平为133/76mmHg vs 140/81mmHg.结果发现强化降压可减少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及视网膜病进展。,*强化降压 vs 非强化降压 140/81 mmHg vs 133/76 mmHg,Lancet最新荟萃分析结果显示：强化降压*未显著增加不良反应相关停药,Lancet.2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3.,系统性检索了1950年1月至2015年11月期间MEDLINE, Embase, 和 Cochrane Library 中发表研究共入选19项试验，纳入近45000例受试者，其中6项入选慢性肾病患者。17项试验的受试者先前已存在高血压、血管病、肾病、糖尿病或其他危险因素。平均降压水平为133/76mmHg vs 140/81mmHg.结果发现强化降压可减少主要心血管事件、卒中、心梗、蛋白尿及视网膜病进展。,严重低血压事件在强化降压组中更频繁，但绝对增加率很小（强化vs非强化：0.3vs0.1 人年数）,*强化降压 vs 非强化降压 140/81 mmHg vs 133/76 mmHg,思考：降压达标是高血压治疗获益根本，最新研究及荟萃分析显示肾病伴高血压患者进行更强化的降压治疗是安全有效的。,最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD 19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势,中国健康与养老追踪调查（CHARLS）：随着eGRF水平的下降，高血压患病率不断增加,Nephrology (Carlton).2015 Jul;20(7):474-84.,高血压患病率（）,P trend0.001,eGFR(mL/min per 1.73 m2).,中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）旨在收集一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国人口老龄化问题，推动老龄化问题的跨学科研究。本次关于CKD的研究最终纳入了8659名参与者,高血压是我国卒中可控危险因素之首,Cardiology in Review 2013;21:7793,检索MEDLINE、EMBASE 数据库中2004年1月到2010年12月的中英文文献，最终纳入27项研究（样本251- 169,871）系统性综述了5项可控危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和抽烟）对中国卒中患者的危险情况,降压对卒中死亡率的降低有最实质性的影响,Stroke.2014Jan;45(1):315-53.,从20世纪初期开始，美国卒中死亡率呈现降低趋势，AHA/ASA声明：临床试验证据证明降低血压可降低卒中和卒中死亡事件，观察及流行病学研究证明血压水平与卒中死亡危险相关，血压越高，卒中危险越严重,针对中国国情，CCB独具优势,CCB在预防卒中方面具有优势,CCB的疗效不受高盐的影响,CCB可与其他4大类降压药联合应用,DHB-CCB没有绝对禁忌证,我国人群特征盐负荷较高卒中发病率高,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂临床应用多学科专家建议书中华内科杂志,2014,53(8):672-676.,最新研究及荟萃分析结果，强化降压可带来更多心脑血管获益SPRINT研究MDRD 19.3年随访结果最新荟萃分析从防治卒中角度，强化降压可能更适应我国卒中高发的国情新指南修订展望，强化降压或是趋势,基于新的证据 KDIGO指南是否会下调血压目标值？,KDIGO has noted the publication of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) results and has launched a process to review these and other new data to determine if revisions to its Blood Pressure Guideline are required. Clinicians who read the guideline should also refer to the S