《救护技术副本》PPT课件.ppt

第十二章救护技术 学习目标 掌握 气管插管和气管切开的注意事项 呼吸机的使用方法与护理熟悉 气管插管的操作方法 适应症 禁忌证及气管切开的常见并发症 环甲膜穿刺 切开术的操作方法及注意事项 呼吸机的并发症及处理 第一节气管插管 切开术 AirwayManagement 今天学什么 概念 气管内插管 EndotrachealIntubation 是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内 适应证 1 上呼吸道梗阻2 气道分泌物潴留3 气道保护性机制受损 昏迷 麻醉病人咳嗽反射受抑制4 实施机械通气 呼吸衰竭 自主呼吸无力 呼吸心搏骤停5 新生儿呼吸困难 禁忌证 呼吸道损伤 喉头水肿 气道急性炎症 喉头粘膜下血肿 咽喉部烧灼伤呼吸道梗阻 肿瘤或异物胸主动脉瘤压迫气管者颈椎骨折 脱位者 操作步骤 1 摆体位 头 颈 肩相应垫高 头尽量后仰 使口 咽 气管成一直线 操作步骤 2 开口 操作者右手强迫患者张口 左手持喉镜由患者右口角进入 操作步骤 3 显露会厌 显露悬雍垂 继续向前 向下 使其顶端抵达舌根与会厌的交界处 会厌谷 即可见到会厌 操作步骤 5 插入导管 右手持气管导管对准声门 在患者吸气末 插入 操作步骤 6 拔导丝退喉镜 插过声门1cm迅速拔除导管芯 导管继续深入 安置牙垫 退出喉镜 气囊注入空气 操作步骤 7 确定位置 看 管壁可见水汽看 双侧胸廓起伏是否正常听 上腹部无气过水声 两肺呼吸音清晰对称 经口明视气管插管侧面观 经鼻气管插管 1 选择合适鼻孔2 鼻腔滴石蜡油 清醒者作咽后壁喷雾麻醉3 导管插入鼻腔4 沿下鼻道推进 经鼻后孔到咽腔5 趁吸气时向前推进 听到气流或咳嗽表明导管已进入声门6 确定导管是否在气管 其它步骤同口插管 正确手法 位置错误 两种气管插管进路比较 经鼻插管 Textinhere 经口插管 建立人工气道速度快可以使用较大口径的气管插管病人耐受性较差病人不能进食 很难进行口腔护理放置时间短 72h 口径小于经口插管 病人耐受性略好部分病人可以进食容易固定放置时间长插管操作较经口复杂 耗时易发生鼻窦炎 注意事项 气囊每2 3h放气15分钟经口气插 72h 必要时改气切气道护理 湿化 吸痰拔管后护理 血气 患者准备 插管前先人工呼吸 吸氧用物准备 导管 喉镜 气囊 胶布 插管前 暴露声门手法 保护门齿 上提喉镜动作轻柔 迅速确认导管位置 插管中 插管后 拔管指征及方法 指征 意识清楚 生命体征平稳 有咳嗽反射 血气正常方法 吸痰 在咳嗽反射或呼气时将管拔出 二 气管切开 适应证 禁忌证 上呼吸道阻塞 如喉梗阻下呼吸道阻塞 排痰功能减退需长期进行人工通气者预防性气管切开 作为口腔 咽等大手术的辅助手术其他 如呼吸道异物不能经喉取出者严重出血性疾病气管切开部位以下占位性病变引起呼吸道梗阻者 物品准备 气管切开包 气管套管 小儿用0 3号 成人用4 6号 等患者准备 气切套管 操作方法 体位 仰卧位 下颌 喉结 胸骨切迹同一直线消毒 铺巾麻醉自环状软骨下缘至胸骨上凹作正中切口分离皮下组织等 暴露气管切开气管第3 4或4 5软骨环插入气管套管 注意事项 术中 切口保持在正中线 不要伤及第1软骨环固定 注意松紧度 插入一指为度湿化空气内套管每4 6h更换拔管 全堵管24 48h后呼吸平稳 发音正常 拔管后无菌纱布覆盖 第二节环甲膜穿刺 切开术 操作方法 患者头部保持正中 尽可能使颈部后仰 不需局麻 用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜 用右手将16号粗针头在环甲膜上 与皮肤成35 45 角下刺 通过皮肤 筋膜及环甲膜 注意事项 1 一旦复苏成功应立即改为气管切开或尽早进行消除病因的处理 2 穿刺时进针不要过深 避免损伤喉后壁粘膜 3 注意止血 以免血液反流入气管 二 环甲膜切开适应证 1 因异物 颌面和喉外伤 会厌软骨炎 喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时 2 昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物堵塞 3 牙关紧闭经鼻插管反复失败 4 疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者 注意事项 1 进刀时 用力不可过猛 以免损伤气管后壁结构 2 切忌损伤环状软骨 以免造成喉狭窄 发音困难等严重的喉功能障碍 3 切口的部位应接近环状软骨的上缘 以免损伤环甲动脉吻合支 4 环甲膜切开置管术是应急手术 带管时间不得超过48小时 以免发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄 病人呼吸困难缓解 危急情况好转后 应作常规气管切开术 第三节动 静脉穿刺置管术 CVC适应证 禁忌证 外周静脉穿刺困难 需建立静脉通路者 急救时需快速经脉补液 输血 给药和监测中心静脉压者 需长期肠外营养者穿刺法行心导管检查术者禁忌 有出血倾向或局部感染者 注意事项 避免反复多次穿刺 以免形成血肿 严格无菌操作 疑有导管源性感染 应做导管头培养 防止血液在导管内凝集 经常用肝素液冲管 动脉穿刺置管 适应证 重度度休克病人扩容特殊检查 如选择性动脉造影及左心室造影 有创血压监测治疗作用 如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗 动脉采血 如血气分析 禁忌证 有出血倾向 局部感染 侧支循环差 1 选择穿刺部位 股动脉 肱动脉 桡动脉 以左手桡动脉为首选 2 进针点 桡动脉搏动最强点处 操作方法 常规消毒皮肤 带手套 铺洞巾 无菌操作 与皮肤呈20 25 夹角进针 穿刺见动脉血略进针0 5mm 退针芯置套管固定 操作完毕后 迅速拔针 压迫针眼5分钟以上 防止出血 注意事项 必须严格无菌操作 以防感染 如抽出暗黑色血液表示误入静脉 应立即拔出 压迫穿刺点5分钟以上 一次穿刺失败 切勿反复穿刺 以防损伤血管 置管期间用肝素液冲洗 保持通畅 预防血栓形成 第六节呼吸机的应用 目的 维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症和改善氧运输降低呼吸作功 适应证 外科疾病及术后呼吸支持气体交换功能障碍呼吸肌活动障碍麻醉或术中呼吸支持心肺复苏后呼吸支持生理指标呼吸频率 40次 分或 5次 分动脉血气分析示急性呼吸衰竭 相对禁忌证 大咯血或窒息引起的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭未减压或引流的气胸 或大量胸腔积液支气管胸膜瘘的患者严重的冠状动脉供血不足血容量未补足前的低血容量性休克 操作步骤 建立人工气道确定呼吸模式设置参数设置报警界限和气道安全阀调节湿化器观察 0 5 1小时后依血气结果调节参数 通气模式 控制模式 ControlledVentilation CV 辅助模式 AssistedVentilation AV 同步间歇指令通气 SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation SIMV 压力支持通气 PressureSupportVentilation PSV 控制 control 模式 是指呼吸机按固定频率进行通气 当呼气期达到预定的时间后 呼吸机开始送气 即进入吸气期 不受病人自主呼吸的影响 20061008 46 时间起动 到点火车开 不等 1 控制模式 压力起动 辅助 assist 模式 病人触发呼吸机输送设置的参数 吸气启动是靠病人自己的吸气努力来触发的 20061008 47 跟着感觉走 跟着病人呼吸 2 辅助模式 半自主型 同步间歇指令通气 SIMV 临床应用 病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动或病人触发在自主呼吸时 病人决定潮气量和呼吸频率 Time Pressure 病人触发的强制通气 病人触发 自主呼吸 机器启动的强制通气 自主型 压力支持通气 PSV 压力 时间曲线 流量 时间曲线 病人决定呼吸频率 吸气时间和潮气量同步性能好 仅提供部分通气支持 常作为撤机前过渡 呼气末正压 PEEP 原理 呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置 使气道压力高于大气压 作用 增加功能残气量 FRC 并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡可用于所有呼吸模式改善低氧血症 多用于ARDS 5cmH2OPEEP 呼吸机参数设置 标准设置吸入氧浓度FiO2100 潮气量Vt8 12ml kg通气频率RR12 16次 分通气压力 30cmH2O触发灵敏度 2cmH2OPEEP0 5cmH2O按治疗目的决定病人设置 根据血气分析调整设置 FiO2 设置原则 使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平 初用时 可应用较高FiO2 60 随低氧血症纠正 调低FiO2 60 低氧血症未得完全纠正时 不能以一味提高FiO2的方式纠正缺氧 应该采用其它方式 如PEEP常规设置在40 50 水平为最佳 PEEP 设置时机 最初接受呼吸机治疗时 一般不主张立即应用或设置PEEP 缺氧难以纠正 适当设置PEEP水平 减少PEEP FiO2 50 PaO280 100mmHg 血流动力学稳定 基础疾病稳定或好转优点 长期 50 氧浓度病人氧中毒危险增加 建立PEEP能降低吸入氧浓度缺点 循环血量不足病人建立PEEP将导致回心血量减少 心排量降低 呼吸机治疗期间的护理 1 严密观察病情 P218表12 1 2 加强气道管理3 做好生活护理4 心理护理5 及时处理人机对抗6 常见报警原因及处理7 常见并发症及处理 翻身拍背口腔护理睁眼昏迷病人保护眼睛 气道护理 适当的湿化 可防止干燥的分泌物和黏液栓子阻塞气道清除分泌物 胸部物理疗法吸痰 一次吸痰时间过久易发生低氧血症 心率加快 其实皮球也不错 其实皮球也不错 气道高压报警气道低压报警通气不足报警吸氧浓度报警 气管痉挛 或人机对抗呼吸道分泌物多且粘稠气管套管位置不当病人肌张力增加气道压力报警上限太低 各部位管道衔接不紧密 湿化罐盖未拧紧 各部位管道衔接不紧密 气囊漏气或充气不足 人为设置氧浓度报警上 下限有误空气 氧气混合器失灵 呼吸机常见并发症及处理 1 导管堵塞 应加强呼吸道湿化 吸痰及套管内管的消毒 保持呼吸道通畅 2 脱管 应紧急处理 如果重新置管有困难 可行紧急气管插管 3 气管损伤 应注意定时气囊放气 一般2小时 最好选用大容量低压气囊 呼吸机常见并发症及处理 4 通气不足与通气过度 应注意观察病情 特别是肺部呼吸音和血气结果5 肺气压伤 应避免过高的气道压力 尽量降低气道峰压6 呼吸道感染 呼吸机相关性肺炎VAP 应严格无菌操作及进行环境器械的消毒 湿化气道 有针对性应用抗生素 7 肺不张 应注意调节气管插管位置 并加强呼吸道的管理 意外拔管 无拔管指征人工气道意外脱出原因病人烦躁或意识不清固定不当呼吸机管道牵拉气管切开管过短 意外拔管紧急处理 立即重建人工气道气管切开3 5天 窦道未形成 先气管插管气管插管困难者 用面罩加压给氧或口对口人工呼吸 呼吸机的撤离 条件 病情是否好转 引起需要呼吸机支持的原因是否解除 生命体征稳定 血气分析正常 方法 1 直接