FFR用药比较及给药途径

,FFR用药比较和给药途径,中山大学孙逸仙纪念医院心内科林永青,评价冠脉狭窄的功能性指标FFR,冠脉造影、血管内超声冠脉狭窄程度进行影 像学的评价1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉 血流的新指标血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR)。FFR已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学 公认指标。,FFR的定义,FFR=,存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量,正常状态下时血管所能获得的最大血流量,Rmyo,Rmyo,Pa,Pd,Pa,Pd,Pv,Pv,当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下,给药途径,经冠脉内给药给药方便且起效快速，但也有些不足（1）冠脉内给药时要关掉主动脉压力监测，所以需要快速的操作（2）不能使用带侧孔的7F以下的指引导管（3）一般不能获得压力pullback曲线经静脉内给药可以获得持续的最大充血相，可以获得压力pullback曲线，相对更加安全。但是（1）需要专用的输液泵（能提供1000ml/小时以上的输液速度）（2）需要穿刺粗大的外周静脉，常用肘正中静脉或股静脉，也可以经 中心静脉（3）起效时间和作用消失时间比冠脉内用药长,最大充血相诱发药物,常用药物 腺苷、罂粟碱、三磷酸腺苷（ATP) 其它药物 硝普钠、多巴酚丁胺、 受体阻滞剂等 新型药物 Regadenoson （选择性腺苷A2A受体激动剂 ）等,腺苷（Adenosine ）,通过血管平滑肌细胞细胞膜上的腺苷A2受体产生血管扩张作用，其作用不依赖于心肌代谢的需要腺苷可以经冠脉内或经静脉注射 为最常用的药物,腺苷的应用,早期：G. Casella等人研究发现：冠脉内注射剂量大于16ug时，FFR出现下降，一次冠脉内注射剂量达40ug是安全的191例患者，215处冠脉临界病变，冠脉内注射腺苷（左冠脉12-42ug，右冠脉12-48ug）；结果显示,G. Casella ，Z Kardiol. 2003：92:627632Blaithnead Murtagh, Am Heart J 2003;146:99-105,RCA：获得FFRmin的平均剂量是26ugLCA：获得FFRmin的平均剂量是37ug左右冠脉最大使用剂量均达到42ug,随后：50例患者，50处冠脉临界病变FFR检查，冠脉内注射剂量由60-150ug/次，结果显示 1、60ug/次是安全的，可以使32%的患者获得FFRmin 2、剂量90-150ug/次，作用达到平台期，可以使40-41%的患者获得FFRmin，但是需要注意AV-block,腺苷的应用,Gianni Casella, Am Heart J 2004;148:590 5,腺苷的应用,近期（进一步增加剂量）： 46例患者，50处临界病变，冠脉内注射60-720ug/次结果显示 1、60ug/次，30%的患者获得FFRmin 2、120-180ug/次，获得FFRmin进一步增加， FFRmin 0.75达38-42% 3、720ug/次时依然存在FFR的进一步下降， FFRmin 0.75达51.2%,Giuseppe De Luca, J Am Coll Cardiol Intv. 2011;4:107984,腺苷的应用,静脉应用腺苷 21例临界病变，肘静脉持续注射腺苷/ATP，0-280ug/kg.min 结果显示： （1）剂量140ug/kg.min，Pd/Pa值不再下降 （2）剂量140ug/kg.min，可以获得稳定的最大血管扩张状态,Bernard De Bruyne,Circulation . 2003;107:1877-1883,腺苷的应用,静脉路径的选择 50例患者，分别予肘前静脉140ug/kg.min、170ug/kg.min，以及股静脉140ug/kg.min 结果显示 （1）肘前静脉140ug效果不及肘前静脉170ug与股静脉 （2）肘前静脉170ug与股静脉效果相当,Michael Lindstaedt，Clin Res Cardiol (2009) 98:717723,腺苷的应用,微导管冠脉内持续注射腺苷（60-360ug/min） （1）43例患者，44处病变， 60-360ug/min （2）微导管冠脉内持续注射可以获得最大血管扩张状态及稳态，而且是安全的 （3）180-360ug/min，较静脉应用更快获得最大血管扩张状态及稳态,Myeong-Ho Yoon, Am Heart J 2009;157:1050-6,腺苷推荐用法,冠脉内注射 RCA: 40 g LCA: 60 g （Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80） 起效快，10秒达高峰，持续时间短，小于20秒静脉注射 常用剂量为140ug/kg.min （Increase to max. 180 g /kg.min if FFR 0.75 0.80） 给药后在12min获得稳定的最大充血状态，停药后1min 内作用消失,腺苷副反应,冠脉内注射 主要为房室传导阻滞，尤其是在右冠状动脉内注射时容易出现，但多为短暂的、一过性的静脉注射 （1）胸痛或胸部、咽喉部的烧灼感，与心肌缺血无关， 事先告知 （2）房室传导阻滞的发生比经冠脉内给药少 （3）有发生气管痉挛的可能，阻塞性肺病或哮喘 的患者禁用 （4）短暂的心动过缓、低血压术前避免使用含咖啡因的药物或食物 ，避免使用茶碱类药物,三磷酸腺苷（ATP),三磷酸腺苷在体内可快速降解为ADP、AMP和腺苷，最终发挥作用的是腺苷三磷酸腺苷可以经冠脉内和经静脉使用常作为腺苷的替代品,Allen Jeremias等人在动物实验中证实： 无论冠脉内注射或静脉持续注射方法，ATP与腺苷同等剂量在CFR、FFR测值无明显差异,Allen Jeremias ，Circulation . 2000;101:318-323,ATP推荐用法,用法和用量与腺苷相同，不需要增加额外的剂量其达峰时间和作用消失时间比腺苷稍长,ATP应用注意事项,经静脉注射可引起血压的下降和心率的增加类似心绞痛的胸痛，但胸痛的发生比使用腺苷少一些有发生气管痉挛的可能，对于阻塞性肺病或哮喘的患者不能使用,罂粟碱（Papaverine ）,罂粟碱通过抑制环核苷酸磷酸二酯酶活性，而对血管、心脏或其它平滑肌起松弛作用 作用时间较腺苷持久，常冠脉内注射可以获得压力pullback曲线,罂粟碱推荐用法,冠脉内注射罂粟碱 RCA： 12-16 mg LCA： 16-20 mg 较大的血管适合较大的剂量药效峰值：注射后10-30秒 持续时间： 45-60秒每次给药测量间隔5分钟，最大给药次数3次,副作用 QT间期延长和T波改变短暂，停药观察 尖端扭转型室性心动过速罕见，停药相应处理 室速、室颤注意事项 （1）用药前常规给硝甘，避免痉挛对测量造成的影响 （2）不能使用带侧孔的导引导管，不知道有多少药物会进入主 动脉导引导管不能进入冠脉口过深，避免崁顿 （3）最大充血状态稳定后，可以回撤导丝，进行Pullback （4）不要使用含碘造影剂，会造成结晶效应 （5）避免联合使用造成QT间期延长的药物，妇女和有心动过速 的患者有较高的风险发生尖端扭转型室速,罂粟碱与腺苷,早期，荷兰学者对24例患者病变血管检测FFR，应用冠脉内注射罂粟碱10mg/次及腺苷140ug/kg.min；结果发现：两者测得FFR值无差异，两者均可以获得稳定的最大充血状态一项21例患者的FFR用药研究显示：冠脉内注射罂粟碱20mg/次，与冠脉内注射腺苷/ATP 40ug/次、静脉持续应用腺苷/ATP 140-180ug/kg.min，对FFR的影响无差异，同时可以获得最大充血状态和稳定充血相相对罂粟碱的副反应，腺苷/ATP的应用更安全,van der Voort PH，Cathet Cardiovasc Diagn.1996 Oct;39(2):120-5 Bernard De Bruyne, Circulation . 2003;107:1877-1883,硝普钠（Sodium nitroprusside）,通过在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO）而起到舒张血管平滑肌的作用主要对动脉和静脉的平滑肌起作用，对心肌收缩力没有影响冠脉内注射硝普钠可以诱发最大充血相,硝普钠与腺苷,Parham等将3组剂量的硝普钠（0.3, 0.6, 0.9 ug/kg）和腺苷分别在21例患者正常的前降支内注射，发现： （1）硝普钠和腺苷有类似的达峰时间和峰值速度。充血相持续时间硝普钠组比腺苷组长25 （2）对收缩压、心率变化影响较小 （3）硝普钠适合应用于FFR测量硝普钠在冠脉内使用的人体数据仍然较少，故目前在临床上不作为常规使用,Walter A. Parham, Circulation . 2004;109:1236-1243,酚妥拉明（phentolamine ）,为选择性1受体激动剂，多作为SPECT和负荷超声心动图的诱发药物Meimoun等在冠脉血流速度储备（CFVR) 测定中分别用多巴酚丁胺和腺苷诱发最大充血相，发现（CFVR 2.5 0.7 VS 2.4 0.7 ， 腺苷VS多巴酚丁胺）多巴酚丁胺与腺苷的效果相当，对于对腺苷禁忌的患者可以考虑使用目前多巴酚丁胺在FFR测量中应用的研究较少，目前在临床上不作为常规使用,Meimoun P ，J Am Soc Echocardiogr.2006 Oct;19(10):1220-8,受体阻滞剂,包括非选择性受体阻滞剂酚妥拉明和选择性 1受体阻滞剂乌拉地尔两者与腺苷冠脉内联合使用均可增加腺苷的充血 效应，使测定的FFR值比单用腺苷时有所降低,Emanuele Barbato等对85例应用腺苷结合酚妥拉明、乌拉地尔检测FFR，结果显示： 使用受体阻滞剂后FFR的测定值会有所降低并且有统计学意义，但是FFR降低的数值很小，不足以影响临床判断(phentolamine： 0.79 0.02 vs. 0.77 0.02, p 0.05； urapidil： 0.78 0.02 vs.0.75 0.02， p 0.05),Emanuele Barbato，Eu ropean Hear t Journal (2004) 25, 2034 2039,Regadenoson,腺苷A2A受体激动剂 目前应用在放射性核素心肌灌注显像静脉途径给药，一次给药，持续4-7min副反应（1）禁忌：、 AVB 或窦房结功能障碍 （2）短暂低血压 （3）慎用：左冠状动脉主干狭窄、狭窄的心脏瓣膜疾病、心包炎、心包积液 ；脑血管狭窄颈动脉供血不足的疾病；低血容量；哮喘、慢性阻塞性肺病、妊娠、哺乳,Regadenoson,25例ACS患者，分别静脉应用腺苷（140ug/kg.min）和re