糖尿病合并高血脂的管理

糖尿病合并血脂异常的管理,青岛市市立医院内分泌科栾健,糖尿病患者血脂异常的管理,目录,糖尿病血脂异常的特点与流行病学,糖尿病患者的血脂异常的不良结局,血脂的组成,血脂是血浆中的胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和甘油三酯必须与特殊的蛋白质(即载脂蛋白)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,血浆脂蛋白的特性及功能,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419,血脂异常通常指血浆中TC和(或)TG升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白(HDL-C)血症在内的各种血脂异常。,血脂异常的临床分类,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419,血脂异常的定义,升高的TG低水平的HDL-C小而密的LDL增多,Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.,致动脉粥样硬化性血脂谱,糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多为特征,糖尿病患者脂代谢的特点,Framingham 研究,P0.05,高TG发生率,P0.05,高TG定义：TG2.65mmol/L,P0.05,P0.05,低HDL-C发生率,低HDL-C定义：TG0.8mmol/L,高TG和低HDL-C是T2DM独特的血脂异常模式,Jaiswal, M., et al. (2014). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(3): 325-338. Wilson PW, Kannel WB, Anderson KM. Monogr Atheroscler 1985;13:111.,3B研究：对中国2型糖尿病患者（n=25817）心血管风险的评估，包括血糖、血压、血脂，结果显示：,T2DM合并血脂异常42%,T2DM合并高血压30.10%,单纯T2DM27.90%,T2DM+血脂异常高血压70.9%,中国糖尿病患者合并脂代谢异常的流行病学,Ji, L., et al. (2013). Am J Med 126(10): 925 e911-922.,糖尿病患者血脂异常的管理,目录,糖尿病血脂异常的特点与流行病学,糖尿病患者的血脂异常的不良结局,6年后糖尿病发病率,一项6年前瞻性观察，纳入432例非糖尿病患者，根据基线TG水平分成3组，旨在观察非糖尿病人群中分析空腹TG水平对糖尿病发病率的影响。,相对危险度,P0.05,对血糖的影响血脂异常是T2DM的独立危险因素,中华内科杂志 ,1995, 4(9): 583-6.,稳态胰岛素抵抗指数HOMA-IR,本研究共纳入567例15-78岁的正常糖耐量患者，旨在观察正常糖耐量人群TG水平与胰岛素抵抗的相关性，根据TG水平将纳入人群分为三组。结果显示，高TG血症与胰岛素抵抗显著相关，TG水平越高，胰岛素抵抗越严重。,P0.0001,0.33-1.07mmol/L,1.08-1.85mmol/L,1.86-6.02mmol/L,对血糖的影响血脂异常加重胰岛素抵抗,Metabolism, 2003, 52(5): 616-9.,游离脂肪酸沉积通过氧化应激及炎症反应影响细胞胰岛素信号通路，导致细胞功能障碍。,游离脂肪酸,氧化应激/内质网应激,PKC/神经酰胺,炎症反应 (如IKK/JNK的激活）,胰岛素信号通路受损?,细胞衰竭,对血糖的影响血脂异常引起细胞功能障碍,Am J Physiol Endocrinol Metab, 2011, 300(2):E255-62.,一项在中国16个大城市医院进行的横断面、多中心观察性研究，共纳入455例2型糖尿病患者，旨在研究血糖控制不佳(HbA1c6.5%)的相关因素。结果显示，高TG是血糖控制不佳的独立危险因素。,高血脂患者血糖控制不佳风险增加1.63倍,对血糖的影响血脂异常导致血糖控制不佳,高血脂患者血糖控制不佳风险增加1.63倍,Chin Med J (Engl), 2011, 124(16):2461-8.,DM患者发生CVD风险为非DM患者的1.8倍DM合并血脂异常时发生CVD风险为较非DM患者4倍三个要素具备时，其CVD风险则是非DM患者的6.2倍,对血管病变的影响,Hypertension: Physiopathology and Treatment. Mcgraw-Hill Book Company; 1977:888-910,X3.5,X2.8,X4,X6.2,与高血糖关系密切,与血脂异常关系密切,大血管并发症,微血管并发症,卒中,冠心病,糖尿病足,糖尿病视网膜病变,肾病,周围神经病变,外周血管病,对血管病变的影响,*主要心血管事件定义为心血管疾病死亡，非致死性心肌梗塞及非致死性中风 (主要治疗指标),ACCORD研究,对血管病变的影响血脂异常增加心血管事件发生率,N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-74.,一项在13个国家完成的病例、对照研究，纳入2535例糖尿病患者，旨在观察甘油三酯和高密度脂蛋白对患者肾脏微血管病变和视网膜的影响。结果显示，甘油三酯水平升高增加2型糖尿病患者微血管病变风险。,TG每升高0.5mmol/L,微血管病变风险,16%,对血管病变的影响血脂异常增加微血管病变风险,Circulation,2014,129:999-1008.,糖尿病患者血脂异常的管理,目录,糖尿病血脂异常的特点与流行病学,糖尿病患者的血脂异常的不良结局,2013中国2型糖尿病防治指南指出：,糖尿病患者血脂控制目标,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南,糖尿病合并血脂异常的综合管理,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南,注：*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入,治疗性生活方式的改变,中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志, 2007, 35: 390-419,CDS指南明确指出：进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要的目标,糖尿病患者血脂异常的药物治疗,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南,IDL,VLDL,促动脉粥样硬化,抗动脉粥样硬化,LDL,HDL,CM,他汀类药物的应用,14项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者 (2型糖尿病17,220名),LDL-C每降低1mmol/L，对风险下降,主要冠脉事件,他汀类药物显著降低糖尿病患者多种大血管事件,冠脉血运重建,卒中,主要血管事件,22%,25%,21%,21%,Lancet 2008; 371: 117-125,他汀类药物的应用,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南,如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6 mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线降低30%40%也可带来明显的心血管保护作用。将LDL-C较基线下降30-40%所用的他汀类药物剂量,：所有药物最大剂量可达80mg，上述标准剂量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；：对于瑞舒伐他汀，最大剂量可达40mg,他汀类药物的应用,Circulation. 2004 Jul 13;110(2):227-39.,CDS指南明确指出：,若三酰甘油超过11.0 mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用降低三酰甘油的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。,糖尿病患者血脂异常的药物治疗,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期中国2型糖尿病防治指南,平均基线水平：LDL-C=3.0mmol/LHDL-C=1.0mmol/LTG=2.8mmol/L,20名2型糖尿病患者进入8周治疗，非诺贝特160mg每日一次,*,*,*: p0.05,治疗前后血脂改变（%）,贝特类可以显著地改善2型糖尿病患者的血脂谱,贝特类药物的应用,J Clin Lipidol, 2013; 7:446-453.,相对风险减少,p=0.035,p0.05,p0.05,p=0.005,低HDL-C定义：男性1.03mmol/L；女性1.29mmol/L； 高TG定义：2.3mmol/L,贝特类可以显著减少2型糖尿病患者的心血管风险，尤其对于高TG伴低HDL-C的患者,贝特类药物的应用,Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Lancet, 2005, 366(9500):1849-61.,优点： 目前烟酸类药物被认为是升高HDL-C最有效的药物，并且在非糖尿病人群中的研究指出其可降低CVD事件缺点：可升高血糖目前关于烟酸类药物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的证据缺乏,烟酸类药物的应用,Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 325338,贝特类与烟酸、标准剂量他汀对TG与HDL-C的疗效对比,2011ESC/EAS指南：贝特类药物是治疗严重高TG的I类推荐药物,贝特类药物的应用,中华心血管病杂志, 2012, 40(7):547-553.,CDS指南明确指出：,对于无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考等）,糖尿病患者血脂异常的药物治疗,中华糖尿病杂志2014年7月第6卷