直击ASCVD我们在路上NLA指南解读审批号

直击ASCVD 我们在路上2014美国NLA血脂异常管理建议解读,我们为何要持续出征？,美国冠心病发病率 (%),美国脑卒中发病率 (%),年,年,16.9%,24.9%,Circulation published online Jan 24, 2011,美国心血管病死亡率尽管早已出现了“拐点”，但发病率仍在升高,2010-2030中国CVD事件将发生警报性增长（50%),WHO疾病负担项目,Circulation. 2011; 124:314-323.,Circulation. 2011; 124:278-279.,中国心脑血管病防治面临的挑战更为严峻,脑卒中死亡率,冠心病死亡率,中美都将“健康2020”上升为国家战略,2010年，AHA专家委员会提出 “AHA 2020健康战略” 到2020年，全美心血管健康改善率达20% 由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20% 2008年中国卫生部提出“健康中国2020战略”,Circulation 2010;121;586-613,2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注,2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一,IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,ASCVD :让我们更关注胆固醇相关疾病,ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd,2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）,-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音,MI心绞痛,肾动脉粥样硬化性狭窄,PAD,卒中TIA,ASCVD 管理成为新指南一致关注的焦点,2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation,2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,回顾多国血脂异常管理指南血脂管理共识与争议并存8,2011ESC/EAS血脂异常管理指南2,2013ACC/AHA成人胆固醇治疗降低ASCVD风险指南6,2012AACE血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南3,2013ACC/AHA心血管风险评估指南7,IAS血脂异常管理建议5,NCEP ATP III指南1,2012加拿大成人心血管疾病预防血脂异常诊断治疗指南4,1. Circulation. 2002;106:31433421.2. Catapano AL, et al. Atherosclerosis. 2011;217(1):346.3. Jellinger PS, et al. Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1):178.4. Anderson TJ, et al. Can J Cardiol. 2013;29:151167.5. Expert Dyslipidemia Panel. J Clin Lipidol. 2013 Nov-Dec;7(6):561-5.6. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 7. Goff DC Jr., et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):29352959.8. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,2014年NLA血脂异常管理建议正式发布旨在协调过去发布的血脂异常管理指南,2014年9月15日NLA血脂异常管理建议执行摘要发表于Journal of Clinical Lipidology,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定旨在形成一套临床使用的共识性质的以患者为中心的血脂异常管理建议证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等,NLA指南发布历经了草案意见征集终稿这一过程,公开征集意见和建议，可登陆以下网站提交/publiccomments 1,Part 1,Part 2和full report,草案,意见征集,终稿,2014年5月2日草稿发布1,2014年5月31日截止1,2014年9月15日发布Journal of Clinical Lipidology 2,待发表Journal of Clinical Lipidology 1,1 patient-centered2 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,2014NLA指南全面关注以患者为中心的血脂异常管理,Part 1,Part 2,已发布,待发布,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,六大内容,背景：对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率，血脂异常管理贡献巨大1-2,2014年美国Heart Disease and Stroke Statistics数据显示，过去十年间，CVD发病率渐趋下降1，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可没2,1.Go AS, et al. Circulation. 2013;129(3):e28-e292.2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,原则：血脂管理要以患者为中心,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,以患者为中心要求临床判断必须考虑每个患者的环境、目的和个人偏好,成人血脂水平的筛查和分类：至少每5年应进行一次血脂检查,在所有20岁的成人中，至少每5年应进行一次快速或非快速的血脂检查如果致动粥胆固醇水平（non-HDL-C和LDL-C）在理想范围内，5年内重复血脂检测和ASCVD风险评估，或者基于临床评估进行调整,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,干预目标：血脂异常管理旨在降低ASCVD风险,ASCVD,1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,ASCVD风险评估：NLA指南采用Framingham危险评估方案界定不同危险分层,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88,ASCVD风险评估（部分节选）,*慢性肾病3B期：GFR 30-44mL/min/1.73m2；慢性肾病4期：GFR 15-29mL/min/1.73m2),2014NLA指南2,2013ACC/AHA指南1,与ACC/AHA指南相比，NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2,ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病,1.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,基于危险评估，分层血脂管理，继续保留治疗目标值,NLA指南保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,专家对NLA指南的评论：更适用于临床,NLA指南在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。临床医生已经习惯于调脂治疗以达到一个良好的目标，而NLA指南在这方面能够更好地与医生产生共鸣。没有固定的治疗目标的话，那些致动脉粥样硬化性脂蛋白居高不下的患者将得不到恰当的额外治疗，因此不利于明显降低风险。,/Cardiology/Dyslipidemia/45607,纽约大学心血管疾病预防中心主任 Howard Weintraub博士,首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标,致动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL-C均是治疗的首要靶标应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,生活方式治疗,对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展,药物治疗：必须以患者为中心,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,NLA指南核心结论,致动粥胆固醇的升高是动脉粥样硬化的根源，而动脉粥样硬化是大多数ASCVD事件的关键,降低致动粥胆固醇水平能降低ASCVD风险，且风险降低程度与致动粥胆固醇降低水平相关,应根据患者发生ASCVD事件的风险调整治疗强度,动脉粥样硬化通常在生命早期开始，因此，评估治疗的获益和风险时，应考虑中长期和终生风险,对需要降脂药物治疗的患者，他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式,应同时适当管理非血脂相关的ASCVD危险因素，尤其是高血压、吸烟和糖尿病,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致1-3,共同理念,针对高危ASCVD患者，必要时需强化,降低ASCVD事件，他汀是首选,核心目标：降低ASCVD事件,1.Expert Dyslipidemia Panel. J Clin Lipidol. 2013 Nov-Dec;7(6):561-5.2.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934.3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,NICE指南明确提出：临床应选择证据明确的他汀,优先使用已经有证据证明对于心血管疾病发病率和死亡率有益的降脂药物来预防心血管疾病,Be aware that when deciding on lipid modification therapy for the prevention of CVD, drugs are preferred for which there is evidence in clinical trials of a beneficial effect on CVD morbidity and mortality.,NICE clinical guideline 181. Issued: July 2014.,2014 英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗,NICE clinical guideline 181. Issued: July 2014.,2014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,立普妥 ，中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀,Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356可定产品说明书. 2014年1月2日版 瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2005-9-8,*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1,立普妥大量高质量RCT研究为指南提供坚实循证基础,*“+”表示研究结果为阳性;“-”表示研究结果为阴性,确诊的ASCVD,糖尿病,ASCVD高风险,MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292(11):1307-16,4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22,立普妥六大里程碑研究涵盖5大确诊ASCVD或ASCVD高危人群,PROVE IT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005),SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03),GREACE3冠脉死亡风险-47%(P=0.0017),TNT4主要心血管事件*-22%(P0.001),CARDS5主要心血管事件*-37%(P=0.001),ASCOT-LLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病-36%(P=0.0005),PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,*急性冠心病事件（心梗包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛，急性冠心病死亡、心脏骤停复苏）、冠脉血管重建术和脑卒中(致死性和非致死性）,立普妥被证实可显著减少主要ASCVD事件/风险,*心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中,*冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中,立普妥六大里程碑研究1-6被多项指南引用,1.PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504. 2.SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59. 3.GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8. 4.TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 .5.CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96. 6.ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58. 7. Circulation. 2004;110:227-239. 8. 中华心血管病杂志. 2007, 35(5): 390-419. 9. P22-9 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B)_28892934; 10. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. 11.Furie KL, et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76. 12.Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 13.J ClinLipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60. 14. Garber,et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57. 15.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356; 16.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236. 17.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014,6(7):447-98. 18.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,总结,2014NLA指南全面关注以患者为中心的血脂异常管理1依旧采用Framingham危险评估，并保留治疗目标值，更适用于临床1立普妥大量高质量RCT研究为指南提供坚实循证基础2-102014 英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗11,Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.MIRACL: Schwartz GG, et a