介入治疗中球囊作用及进展

介入治疗中球囊作用及进展,徐州医科大学附属医院夏勇,球囊的常用分类,根据球囊材料特点分顺应性、半顺应性及非顺应性球囊根据设计特点分普通、切割、双导丝、药物涂层球囊等 Over the wire OTW整体交换球囊 Rapid exchange (Rx)-Monorail-Single-Operator Exchange Catheter 单人操作的快速交换球囊 Perfusion 灌注球囊 Fixed wire 固定导丝的球囊 Cutting Balloon 切割球囊,球囊在介入治疗中的角色转变,单纯球囊扩张,单纯球囊扩张球囊+支架植入直接支架术兴起,单纯球囊时代(70年代末- 80年代中),主角：治疗功能，为非外科手术治疗冠状动脉疾病提供可能,裸支架时代(80年代末- 90年代),单纯球囊扩张球囊+支架植入直接支架术,配角：治疗功能逐渐降低，为支架提供通道（预扩张），辅助治疗为主（后扩张）,药物支架时代(二十一世纪),角色：还需要预扩张吗？后扩张更重要了？,球囊角色,临床对球囊的要求,能通过并扩张简单病变能满足简单介入操作技术,能通过复杂病变 (预扩张)减小外径/增加柔软性及推送力，以提高通过/再通过能力不同顺应性材料以优化支架扩张效果 (后扩张)满足新的临床技术，e.g. GC内径减小，对吻球囊术等,如何进一步提高球囊的通过性能？球囊对支架边缘再狭窄的影响？如何预防？,当今介入治疗中球囊的作用,预扩张的重要性在复杂病变中，球囊预扩张+支架植入效果优于直接支架术保证药物支架疗效不是所有支架平台都适合直接支架术球囊的测量作用有助于支架尺寸的精确选择,预扩张,经典介入程序：,预扩张的重要性,试验证实, 在复杂病变中球囊预扩张+支架植入效果优于直接支架术1-2小血管钙化病变长病变弥漫性病变,1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,预扩张的重要性,保证药物支架疗效,Imagery presented by Professor Colombo,修正斑块, 使药物均匀分布于血管壁,预扩张的重要性,不是所有支架平台都适合直接支架术支架外径较大，不易通过病变；支架平台柔软性欠佳，不易输送,预扩张的重要性,球囊的测量作用有助于支架尺寸的精确选择, 尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中,当今介入治疗中球囊的作用,经典介入程序：,后扩张（必要时）,后扩张标准QCA显示支架内有30%的残余狭窄时;IVUS显示MSD90%参考血管直径时,DES的支架壁与血管壁贴合不良, 将导致：,Imagery take from “Lessons and pearls from the real world DES experience” presented by Professor Colombo at TCT 2004,后扩张在药物支架时代尤为重要,急性血栓形成，可能造成危及生命的不良事件药物释放不到血管壁引起再狭窄，未达到DES应有效果,1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003,药物支架后扩张的临床应用,使用药物支架时下列情况必须做后扩张:支架内残余狭窄 支架未充分扩张, 小于参考血管直径1支架壁与血管壁贴合不良 (造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳)钙化病变,选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!,发展背景和作用机制适应证及循证医学证据操作要点和注意事项,药物涂层球囊（DCB）,13,包装态,打开态,扩张态,器械形态,支架内再狭窄 (In-Stent Restenosis),14,当植入支架后, 约有5%-10%左右的患者会发生支架内再狭窄,DCB的发展背景,支架内再狭窄 (In-Stent Restenosis),15,DCB的发展背景,既往对支架内再狭窄的治疗策略不尽如人意,16,DCB的发展背景,球囊扩张再次植入支架CABG,介入后再狭窄的级联反应随时间发展的过程,17,DCB的发展背景,介入治疗后大约1天内血栓形成 大约1周内出现炎性反应 1周时达到最大增生作用 大约1个月时发生迁移和增殖 6个月内基质形成,药物涂层球囊的作用原理紫杉醇对血管平滑肌细胞增殖的抑制,18,紫杉醇作用的有效性,增生,细胞外基质产生,DCB的作用机制,19,紫杉醇涂层球囊组织浓度变化,24 小时后无局部毒性,在30-60秒扩张、“单次”释放紫杉醇后，持久的抗平滑肌细胞增殖作用超过14天，且无细胞毒效应。在单次药物释放的24小时后血管细胞的紫杉醇浓度达到底线水平,DCB的作用机制,DCB的临床适应证,21,2009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.,PEPCAD II 药物球囊和 DES对裸金属支架内再狭窄的治疗效果比较,DCB治疗ISR的循证医学证据,22,Kaplan-Meier曲线：无事件率,2009 in Circulation（119:2986-2994）; Martin Unverdorben et al.,DCB治疗ISR的循证医学证据,PEPCAD II 药物球囊和DES对裸金属支架内再狭窄的治疗效果比较,23,结论,此研究达到了非劣效研究设计结果, 证实了PEB的安全性和有效性PEB可以避免又一次植入支架, 是治疗DES-ISR的更优选择.,DCB治疗ISR的指南建议,26,2010 in Clinical Research in Cardiology（99:165-174）; Martin Unverdorben et al.,PEPCAD I药物球囊治疗冠脉小血管病变-一项探索性研究,DCB治疗小血管病变的循证医学证据,27,PEPCAD I药物球囊治疗冠脉小血管病变-一项探索性研究3年结果,DCB治疗小血管病变的循证医学证据,可以接受的冠脉造影结果，没有夹层或A,B类夹层 ，TIMI血流III级， 残余狭窄=30%,夹层类型C-F TIMI30%,DCB球囊与血管参考直径比率为0.8-1.0命名压， =30秒,病变准备预扩张传统半顺应性球囊， 扩张压力命名压， 球囊/血管直径比率 0.8-1.0，复杂病变可以使用：非顺应性高压球囊，切割球囊，积分球囊，旋磨其它血管成像技术（IVUS, OCT），功能测试（FFR）,DES,2013版德国专家共识冠状动脉小血管病变治疗流程,The PEPCAD V 分叉病变研究Bifurcation Study,DCB治疗分叉病变的循证医学证据,mm,pre PCI vs. 9 month: p 0,001,p = 0,038,Late Loss 0,38 mm,x,Late Loss,x 0,21 mm,30,DCB治疗分叉病变的循证医学证据,The PEPCAD V 试验 9个月结果,MB和SB可以接受的冠脉造影结果，没有夹层或A,B类夹层 ，TIMI血流III级， 残余狭窄=30%,夹层类型C-F TIMI30%,DCBMedina(0,0,1):SBMedina(X,X,0):MBMedina(X,X,1):1.SB,2.MB,病变准备预扩张（MB 和/或 SB）传统半顺应性球囊， 扩张压力命名压， 球囊/血管直径比率 0.8-1.0，复杂病变可以使用：非顺应性高压球囊，切割球囊，积分球囊，旋磨其它血管成像技术（IVUS, OCT），功能测试（FFR）,BMS,DES,Spot-BMS + DCB,or BVS,2013版德国专家共识冠状动脉分叉病变治疗流程,DCB使用的操作要点,不要用手触摸药物球囊部位，不能用生理盐水或其他液体浸泡在使用药物球囊之前，必须进行充分预扩张推荐药物球囊扩张60s, 至少扩张30s 以上扩张药物球囊时使用适中的压力(通常为命名压 8atm)，以避免夹层避免支架与药物球囊之间的地理缺失 ，确保药