消化性溃疡

消化性溃疡Peptic ulcer,第一附属医院消化内科,Peptic Ulcer ?,胃肠道粘膜,胃酸/胃蛋白酶,溃疡,糜烂（未超过粘膜肌层）,胃-空肠吻合口,Meckel憩室,可发生于：,The most common forms of peptic ulcer,gastric ulcer (GU),duodenal ulcer (DU).,全球性 10% 男 女西方中国 南方 北方 农村 城市,Epidemiology,DU,GU,胃酸,胃蛋白酶,微生物等,防御/修复机制,?,？,为什么形成溃疡?,正常的防御,复 习,消化管壁的一般结构GeneralStructureoftheDigestiveTract,粘膜下层,肌层,外膜,粘膜层,消化管壁的一般结构GeneralStructureoftheDigestiveTract,粘膜肌层,胃底腺,贲门腺,分泌粘液,幽门腺,胃底,胃体,胃小凹,粘液细胞,壁细胞,盐酸,粘液,胃底腺Gastric Gland,内分泌细胞,组胺,D cell,G cell,parietal cell,HCO3-,HCO3-,Adherent layer of mucus,粘液-HCO3-屏障mucus-bicarbonate barrier,胃粘液的粘稠度是水的 30-260倍,HCL,胃腺,HCL,胃腔,pH=2,pH=7,胃蛋白酶活性消失,HCO3-,HCO3-,parietal cell,Epithelium,HCO3-,HCO3-,维持上皮前的结构和功能其顶面膜对酸反弥散起屏障作用约3天更新一次,blood,HCO3-,HCO3-,为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物资将反弥散进入粘膜的H+带走,胃十二指肠粘膜的防御屏障,粘液屏障 物理性防御作用 化学性中和,粘膜屏障 上皮细胞快速更新 血运丰富 营养因子:PGE1,EGF 细胞间紧密连接 粘膜下血管丰富 HCO3-中和H+,攻防均衡,防御因素,攻击因素,Acid, pepsine,D A M A G I N GFACTORS,攻击因素,？,黏膜损伤,攻,防,PU发病机制,Helicobacter pylori NSAIDs Acid Pepsine Motility disturbanceStress Others tobacco food,1 Hp的发现,致病因素一 helicobacter pylori，Hp,1983年,MarshallWarren,2 Hp的传播,口口途径,粪口途径,医源性传播,成年人感染率大于60%,3 易感人群,人群对HP均易感染，其中儿童更易感染,西方：发达国家儿童HP感染并不常见,我国：612岁HP感染率42%48%,人类是HP的自然宿主,It has multiple flagella in single polarity一端有多条带鞘鞭毛,Hp is a Gram negativeHp是G- 杆菌,S-shaped or curved bacterium with a length of 2.54.0m and a wideth of 0.51.0m.呈“S”型或“L”型，长1.5-5.0m，宽0.3-1.0m,4 Hp的微生物学特性,5 Hp的致病性,Evidence of Hp and Peptic ulcer relationship,确认依据1,阴性患者常能找到NSAID服用史等其他原因,去除病因治愈！,确认依据二,成功根除Hp后复发率明显下降,1 Eradication of Hp significantly accelerates ulcer healing and reduces the rate of ulcer recurrence.,5 Hp感染如何引起消化性溃疡,定植因子,胃型粘膜定植,局部炎症免疫反应,诱发,溃疡形成,？,Spiral form 螺旋状,Flagella 鞭毛,-swim across the mucus layer to the surface of epithelium, where the pH is nearly neutral.,-Urease - catalyse the urea into CO2 and NH3,Adherent factors-bind to specific receptors on epithelial cells.,胃型粘膜定植,同时：定植过程中,侵袭因子,损害胃粘膜为主的与炎症和免疫损伤有关的其他致病因子,可使培养的细胞产生空泡,胃粘膜炎症,Vac A(Vacuolating cytotoxinA) 空泡毒素A蛋白,Cag A (Cytotoxin associated gene A ) 细胞毒相关基因蛋白,Virulent factors of Hp-damage factors,Urease （尿素酶） 分解尿素Lipopolysaccharide (LPS) （脂多糖） 具有内毒素的特性 可刺激细胞因子的释放 干扰胃上皮细胞与层粘素的互相作用 使粘膜丧失完整性,Lipase and phospholipase（脂酶和磷脂酶A） 降解脂质和磷脂 破坏细胞膜完整性,Hp感染怎样引起高胃泌素血症？ Hp infection results in hypergastrinemia,胃窦部D cell,G cell,parietal cell,生长抑素(somatostatin),抑制作用减弱,胃泌素,刺激,尿素酶,尿素,氨,局部粘膜pH升高,G cell,胃泌素,胃酸,反馈抑制,总之,“漏屋顶”假说(hypothesis of leaking roof),六因素假说“Six-factor” hypothesis,Hp感染引起消化性溃疡 2个假说,粘膜损伤和溃疡形成,强调了Hp感染所致的防御因素减弱,“屋顶”=胃粘膜屏障,保护其下方粘膜组织免受胃酸(“酸雨”)的损伤,Hp损害粘膜-形成“漏屋顶”,“泥浆水”漏入(H+反弥散),可解释Hp相关GU的发生,胃酸胃蛋白酶(Acid/pepsin)胃化生(gastric metaplasia)十二指肠炎(duodenitis)Hp感染(Hp infection)高胃泌素血症(Hypergastrinemia)碳酸氢盐分泌(HCO3- secretion),2个假说,六因素假说 (for DU),损伤上皮,继发炎症,胃窦部Hp感染,高胃酸分泌,十二指肠粘膜胃化生,Hp在十二指肠粘膜定植,加重了局部炎症(十二指肠炎),恶性循环,十二指肠粘膜局部碳酸氢盐分泌减少,防御因素削弱,高胃泌素血症,侵袭因素增强,溃疡形成,由此看来：Hp感染 GU DU发病机制 防御减弱 侵袭增强,消化性溃疡,感染幽门螺杆菌的人群中,仅约15,？,6 Hp感染导致不同后果的解释,无症状携带者,慢性胃炎,消化性溃疡,胃癌,MALT淋巴瘤,感染Hp时酸分泌状态有关,Hp感染前处于高酸分泌状态者,Hp感染前处于低酸分泌状态者,另外：,HP不同菌株,HP感染不同后果的另一重要因素,致病因素二 胃酸、胃蛋白酶,Schwartz写下名言： “no acid, no ulcer”,1910年,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致,这一概念在“Hpylori时代”仍未改变,胃蛋白酶原,盐酸 激活,胃蛋白酶,水解食物蛋白等,抑制胃酸分泌,可促进溃疡愈合,胃酸是溃疡形成的直接原因！,胃酸的这一损害作用,防御和修复功能遭受破坏,发生PU,DU患者,平均基础酸排量basal acid outputBAO,胃泌素刺激后最大酸排量maximal acid outputMAO,常大于正常人,MAO 正常人,刺激,为什么？,壁细胞上胃泌素受体的亲和力增加,对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质减少,如：Hp感染生长抑素减少,DU患者,胃酸分泌 正常人,负反馈,3. Defective inhibitory mechanisms,胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷,正常:,胃窦部G细胞,胃泌素,胃液pH,胃窦部pH50%,出血、穿孔等约12,GU/DU: 约1025,NSAID引起的溃疡,GU DU,同时服用抗凝血药 糖皮质激素,溃疡形成并发症的发生,NSAID种类/剂量/疗程,年龄60岁,既往PU病史,吸烟,Hp感染,NSAID损伤胃十二指肠粘膜的机制,局部作用,系统作用,NSAID损伤胃十二指肠粘膜的机制,pH2.0的胃液,NSAID,损伤细胞膜,恶性循环,H+,局部作用,系统作用,NSAID损伤胃十二指肠粘膜的机制,研究显示：,剂型改变并不能显著降低NSAID相关性溃疡和并发症的发生率,经肠外途径给药也可引起PU,提示：,直接局部作用不是主要的致溃疡机制,？,药物的系统作用是引起胃十二指肠粘膜损害的主要因素,炎症、疼痛,环氧化酶,维护肾及 血小板功能,保护胃、 十二指肠粘膜,Cox1 Cox2,Hp与NSAID协同作用,致病因素四 遗传因素,曾经,被认为是消化性溃疡发病的重要因素,亚临床标志：高胃蛋白酶原血症家族性高胃泌素血症,家庭聚集现象,间接“遗传标志” O型血者,致病因素四 遗传因素,现在,家庭聚集现象,亚临床标志：高胃蛋白酶原血症家族性高胃泌素血症,间接“遗传标志” O型血者,HP家庭内传播,孪生儿观察表明： 单卵双胎同胞发生溃疡的一致性 高于双卵双胎在一些罕见的遗传综合征中 如：多发性内分泌腺腺瘤I型 系统性肥大细胞增多症等 消化性溃疡为其临床表现的一部分,那么遗传因素的证据？,致病因素五 胃十二指肠运动异常 Abnormal G.I. Motility,急性应激应激性溃疡已是共识！,致病因素六 应激和心理因素 Stress & Psychological Factors,慢性溃疡患者,致病作用却无定论,情绪应激和心理障碍,长期精神紧张、焦虑或情绪波动易患PUDU愈合后，在精神应激时易复发或发生并发症战争期间PU发生率升高,胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调节,神经内分泌途径,致病因素七 其他危险因素 Other Risk Factors,吸烟,影响溃疡形成和愈合,胃酸分泌,十二指肠碳酸氢盐分泌,影响胃十二指肠协调运动,粘膜损害性氧自由基,致病因素八 与消化性溃疡相关的疾病,溃疡发生率（%）,可能机制,胃酸在溃疡形成中起关键作用,总之,消化性溃疡是一种多因素疾病,其中：,粘膜侵袭因素和防御因素失衡,溃疡,“No Hp, no NSAID: no ulcer”,病理,球后溃疡,贲门溃疡,胃底溃疡,胃体溃疡,胃角溃疡,胃窦溃疡,幽门管溃疡,球部溃疡,DU多发生在球部前壁比较常见,1. 部位,2. 数目,3. 直径,4. 形态,5. 深度,6. 并发病变,single or multiple,多发性溃疡, 2cm,DU,GU, 1.5cm,巨大溃疡, 3cm,1000ml(正常70ml左右) 血清胃泌素200 pgml(正常60,3慢性胆囊炎和胆结石,(1)疼痛位于右上腹，并放射至右背或右肩，疼痛的发生往往与进食油腻饮食有关(2)进一步鉴别和确诊需要用B超或逆行胰胆管造影等检查,病理,穿孔,出血,梗阻,癌变,1. 穿孔,2. 幽门梗阻,2. 幽门梗阻,表现：,餐后上腹胀痛加重,胃液量200ml,胃型、胃蠕动波、振水音,3. 癌变,约1% - 2%,GU,DU,癌变率,癌变部位,溃疡边缘,必要时长期随访,警惕,长期慢性病史,45岁以上,溃疡顽固不愈者,可疑者,多点活检病理检查,治疗后复查,4. 上消化道出血,PU最常见并发症,上消化道大出血最常见病因,（占所有病因50%）,糜烂性胃炎 食管胃底静脉破裂出血 胃癌 钩虫病 Dieulafoy病等,临床表现 呕血 黑便 贫血 休克,上消化道出血鉴别,4. 上消化道出血,其临床表现与出血量、速度有关,贫血,PU动脉出血,十二指肠钩虫病,Dieulafoy disease,注射止血治疗,局部注射：无水乙醇110,000肾上腺素溶液,止血夹止血,食管静脉曲张 / 出血,Non-variceal UGIB: aetiology,peptic ulcers (66%),unknown (8%),various 11%,erosions (15%),Silverstein et al 1981; Longstreth 1995,Pathogenesis,Identification of high risk bleeders,Management,PUB: pathogenesis,Laine et al 1994; Gabriel 1991; Swain et al 1986,Peptic ulcer,Eroded vessel,Fibrin clot thrombus,Platelet aggregation,Platelet plug,vasoconstriction,PUbleeding,Risk factors NSAID NSAID + steroids,PUB: prognostic factors at endoscopy,5%,ulcer appearance,active bleeding,adherent clot,10%,43%,22%,55%,f u r t h e r b l e e d i n g,Laine 1994,clean base,flat spot,visible vessel,PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,20% (0-42)10% (0-13)6% (0-10)3% (0-10),Laine 1994,Flat spot,Clean base,42% (19-52) 5% (0-10) 0.5% (0-3) 2% (0-3),Minor endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,17%22%10%7%,Laine 1994,Adherent clot,Percent,0-4914-365-120-10,Range,Major endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,17%43%34%11%,Laine 1994,Visible vessel,Percent,4-350-810-560-21,Range,Major endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),PrevalenceRebleedingLaparotomyMortality,18%55%35%11%,Laine 1994,Active bleeding,Percent,4-2617-10020-690-23,Range,Major endoscopic stigmata of recent haemorrhage (SRH),病理,现在PU的治疗主要是针对病因的治疗,治疗目的,消除病因,解除症状,愈合溃疡,防止复发,避免并发症,治疗措施,一般治疗,药物治疗,手术治疗,一般治疗,生活十戒,一戒长期精神紧张,二戒过度劳累,三戒饮食不均,四戒酗酒无度,五戒嗜烟成癖,六戒浓茶咖啡,七戒狼吞虎咽,八戒睡前进食,九戒不讲卫生,十戒滥用药物,治疗措施,一般治疗,药物治疗,手术治疗,治疗措施,一般治疗,药物治疗,手术治疗,治疗共识,治疗策略,Hp相关性溃疡治疗的共识意见,治疗共识,治疗策略,根除治疗,后续治疗,复查时机,根除Hp治疗,以PPI / 铋剂为基础的三联治疗,力求一次根除成功！,PPI / 铋剂,抗生素,抑制HP,杀灭HP,协同作用,以PPI 为基础的三联治疗最常用,根除 Hp的三联疗法,PPI 或胶体铋,抗菌药物,PPI常规剂量的倍量,枸橼酸铋钾,克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,四环素,选择任何一种 选择任何两种 上述剂量分两次服，连用7-14天,最常用的三联疗法一,PPI 或胶体铋 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林 2000mg/d雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 埃索美拉唑 40mg/d 左氧氟沙星 500mg/d枸橼酸铋钾 480mg/d 四环素 1500mg/d,1,+,2,PPI 或胶体铋 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林 2000mg/d雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 埃索美拉唑 40mg/d 左氧氟沙星 500mg/d枸橼酸铋钾 480mg/d 四环素 1500mg/d,1,+,2,最常用的三联疗法二,耐药,？,代替,周围神经炎,溶血性贫血,不良反应,治疗失败,？,换用抗生素,四联,PPI 或胶体铋,左氧氟沙星 500mg/d,阿莫西林 2000mg/d,+,+,治疗共识,治疗策略,后续治疗,是否需要,？,常规抗酸治疗,治疗共识,治疗策略,无痛苦无创伤,安全准确,无交叉感染,简便快捷,诊断Hp不需做胃镜,呼气试验主要特点,治疗措施,一般治疗,药物治疗,手术治疗,H2 受体拮抗剂H2-receptor antagonists （H2RA）,质子泵抑制剂Proton pump inhibitors （PPI）,碱性抗酸剂 （antacid）,质子泵抑制剂Proton pump inhibitors （PPI）,H2 受体拮抗剂H2-receptor antagonists （H2RA）,碱性抗酸剂 （antacid）,碱性抗酸剂 （antacid）,H2 受体拮抗剂H2-receptor antagonists （H2RA）,质子泵抑制剂Proton pump inhibitors （PPI）,碱性抗酸剂 （antacid）,H+,CL-,壁细胞,PPI,PPI的作用机理,奥美拉唑 20mg daily per oral兰索拉唑 30mg daily per oral泮托拉唑 40mg daily per oral雷贝拉唑 10mg daily per oral埃索美拉唑 20mg daily per oral,PPI的种类,H2 受体拮抗剂H2-receptor antagonists (H2RA),质子泵抑制剂Proton pump inhibitors (PPI),碱性抗酸剂 （antacid）,第一代：西米替丁（cimitidine） 第二代：雷尼替丁（rinitidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替丁（nizatidine）,H2受体阻断剂的分类,H2受体拮抗剂抑酸作用比较 药物 抑酸作用 等抑酸度剂 常用剂量 维持剂量 相对强度 量（mg） （mg） （mg）cimitidine 1 600-800 800 (400bid) 400ranitidine 4-8 150 300 (150bid) 150famotidine 4-8 20 40(20bid) 20nizatidine 20-50 150 300 ( 150bid) 150,治疗措施,一般治疗,药物治疗,手术治疗,硫糖铝,粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素合成及表皮生长因子分泌,副作用,便秘,1g qid,用法,作用机制,胶体铋,作用同上,且有抗HP作用,舌苔黑大便灰黑体内蓄积,120mg qid,枸橼酸铋钾,米索前列醇,抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌及粘膜血流