床护理查房

护理查房 (1床张迈迈),感染二科 沈娜,目录,1,2,3,4,汇报病史,入院情况,入院后化验,入院护理问题,5,目前存在的问题,提请上级护师解决的问题,目前情况,6,7,Part 1,汇报病史,Lorem ipsum dolor sit amet,现病史,既往史,个人史,床号 1床姓名 张迈迈 性别 男年龄 21岁 职业 职员婚姻 未婚主诉 左眼视物模糊1月，HIV抗体阳性1周,家族史,一般资料,婚育史,现病史,既往史,个人史,患者1月前开始出现左眼视物模糊，于浙二医院眼科检查诊断“巨细胞病毒视网膜脉络膜炎”予更昔洛韦0.25bid静滴，仍感视物模糊。1周前查HIV抗体阳性，并经市疾控中心确诊，CD4细胞计数20/l，未予HAART抗病毒。7.10为求进一步诊治予9:30步行入院。入院诊断：艾滋病、巨细胞病毒视网膜络膜炎、湿疹样皮炎,家族史,一般资料,婚育史,现病史,既往史,个人史,既往体质健康，无“高血压病”，“糖尿病”，“肾炎”，“冠心病”病史，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种随当地进行。,家族史,一般资料,婚育史,现病史,既往史,个人史,出生于安徽省濉溪县，否认异地长期居住史，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史，文化程度初中，职员，否认放射物、毒物接触史，不吸烟，不饮酒，无其他特殊嗜好，无不洁性交史。患者有医保，经济一般，家属对病情不知情。,家族史,一般资料,婚育史,现病史,既往史,个人史,未婚未育,家族史,一般资料,婚育史,现病史,既往史,个人史,父母亲均健康，否认两系三代内有遗传性、家族性疾病史及传染病史，否认家族肿瘤病史。,家族史,一般资料,婚育史,Part 2,入院情况,Lorem ipsum dolor sit amet,完善血常规、血生化、淋巴系计数等检测，评估病情。,LOREM,3,酌情抗病毒治疗（HAART：3TC+TDF+EFV）；择期眼科会诊；考虑巨细胞病毒视网膜炎，根据指南，选择膦甲酸钠3.0静滴tid联合更昔洛韦4片口服tid，疗程2-3周；予氟康唑0.2口服QD抗真菌治疗；口服磺胺预防感染；利可君口服升白。,LOREM,2,医嘱于AIDS护理常规，II级护理，普食。,LOREM,1,患者意识清晰 入院时体温36.7C，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压108/68mmhg，体重49. 3KG，身高170cm，查体：精神可，浅表淋巴结未及肿大，颈软无抵抗，躯干及四肢散在暗红色斑丘疹，口腔黏膜未见白斑，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律率齐，未闻及杂音。患者自诉左侧眼睛侧面视物不清。入院时：跌倒2 分，压疮22分，ADL100分，疼痛评分0分。,Part 3,入院后化验,Lorem ipsum dolor sit amet,特检,B超、CT、ECG检测无异常,Part 4,入院护理问题,Lorem ipsum dolor sit amet,感知改变：与左眼巨细胞病毒性视网膜炎有关 根据医嘱用药，观察药物作用及副作用；定期检查视力；予以心理辅导,感染：与CD4低下有关 择期HAART治疗，做好宣教，避免去人多的地方， 做好个人防护，口服磺胺预防肺部感染。定期检测CD4水平。,知识缺乏：与初次感染AIDS有关 讲解疾病发生发展过程；消毒隔离知识；用药情况及副作用等。,有跌倒的危险：与视物模糊有关 做好预防跌倒措施及宣教。,Part 5,目前情况,Lorem ipsum dolor sit amet,患者精神可，视力模糊较前好转，眼底镜检查较前好转。于7.19号开始HARRT治疗。跌倒评分2分，压疮评分 22分，ADL评分100分。,Part 6,目前存在的问题,Lorem ipsum dolor sit amet,1.感染 与CD4低下有关2.知识